Analisi critica e nuova valutazione metanalitica di dati epidemiologici descrittivi utilizzati per l' identificazione di siti industriali classificabili come di interesse nazionale.

Background: Sentieri study is the largest ecologic study in Italy based on a literature review aiming at identifying a priori associations between specific environmental exposures and health outcomes. For each association authors classified the strength of the evidence in three categories: sufficient, limited and inadequate. For each Polluted Site (PS), mortality results were reported as standardized mortality ratios (SMR) with their 90% confidence intervals (CI) for overall mortality, mortality for major causes of death and for other causes. Methods: First we reviewed indipendently the studies quoted by the authors of Sentieri and we classified all 159 results in four categories: • supportive (S): relative risk [RR]>1 & p<0.05 in the primary analysis; • partially supportive (PS): RR>1 & p>0.05, or RR>1 & p<0.05 only either in a secondary analysis, • not supportive (NS): the results do not support the interpretation of the authors of Sentieri (RR<1); • not relevant (NR): no results were reported on the association between exposure and outcome, or results were reported only for unspecific exposure circumstances. We classified the results of individual PS in five categories: (i) SMR < 0.98 and p < 0.05; (ii) SMR < 0.98 and p >=-0.05; (iii) SMR >=0.98 and SMR <= 1.02; (iv) SMR > 1.02 and p >= 0.05; (v) SMR > 1.02 and p < 0.05. We tested whether the distribution of results in the five categories was symmetric by applying a χ2 test after excluding the central (null) category. Results: Among 159 results quoted by the authors of Sentieri only 38 results (23.9 %) supported the interpretation of the authors. For the SMR analyzed 9.0% were <0.98 and statistically significant 34.1% were <0.98 but not statistically significant, 9.7% were below 0.98 and 1.02 (and none was significantly different from 1.0) 32.8% were above 1.02 but nor statistically significant, and 14.4% were significantly above 1.02. The p-value of the χ2 test for symmetry of the distribution in the five categories was 0.04. Since results on pleural cancer contributed a large proportion of positive and significant results, reflecting the well-known increase in this neoplasm among residents near asbestos plants, we repeated the analysis excluding the results for pleural cancer: the p-value of this analysis was 0.12. We conducted 48 meta-analysis of the sex-specific SMR, by outcome and exposure circumstance. Only in seven meta-analysis (15%) the summary RR was statistically significant. Conclusions: This critical review of the study Sentieri identified important limitations in its design, that bore on the significance and validity of its results. The reviews developed to drive the choice of associations comprised a large proportion of irrelevant and negative studies. The only health effect clearly identified in Sentieri was an increased in mortality from pleural cancer in the PS with sources of asbestos exposure, fact that has been shown in numerous studies and in meta-analyses. Besides replicating this well-estabished association, the contribution of Sentieri to the scientific literature is limited. Only three exposure-outcome associations included in the analysis yielded a significant result, and they all concerned lung cancer in men. The lack of a corresponding result in women detracts from their credibility in terms of causality. Alternative explanations include a confounding effect by employment in the same industries, which would be more prevalent among men, and by tobacco smoking.

INTRODUZIONE: lo studio SENTIERI è uno studio ecologico italiano basato su una revisione della letteratura volta a identificare le associazioni a priori tra specifiche esposizioni ambientali e i loro risultati sulla salute. Per ogni associazione gli autori hanno classificato la forza dell’evidenza in tre categorie: sufficienti, limitate e inadeguate. Per ciascun sito inquinato (SIN) i risultati di mortalità sono stati riportati come rapporti di mortalità standardizzati (SMR) con i loro intervalli di confidenza al 90% (CI) per mortalità generale, mortalità per le principali cause di morte e per altre cause. METODI: In primo luogo abbiamo esaminato in modo indipendente gli studi citati dagli autori di Sentieri e abbiamo classificato tutti i 159 risultati in quattro categorie: supporto (S): rischio relativo [RR]> 1 & p <0,05 nell'analisi primaria; parzialmente di supporto (PS): RR> 1 & p> 0,05 o RR> 1 & p <0,05 solo in un'analisi secondaria, non di supporto (NS): i risultati non supportano l'interpretazione degli autori di SENTIERI( RR <1); non rilevante (NR): non sono stati riportati risultati sull'associazione tra esposizione ed esito, oppure i risultati sono stati riportati solo per circostanze di esposizione non specifiche. Abbiamo classificato i risultati dei SIN in cinque categorie: (i) SMR <0,98 e p <0,05; (ii) SMR <0.98 e p> = - 0.05; (iii) SMR> = 0.98 e SMR <= 1.02; (iv) SMR> 1,02 e p> = 0,05; (v) SMR> 1,02 e p <0,05. Abbiamo verificato se la distribuzione dei risultati nelle cinque categorie fosse simmetrica applicando un test χ2 dopo aver escluso la categoria centrale (nulla). RISULTATI: Tra i 159 risultati citati dagli autori di SENTIERI solo 38 risultati (23,9%) hanno supportato l'interpretazione degli autori. Per il SMR analizzato il 9,0% era <0,98 e statisticamente significativo, il 34,1% era <0,98 ma non statisticamente significativo, il 9,7% era inferiore a 0,98 e 1,02 (e nessuno era significativamente diverso dall'1,0), il 32,8% era superiore a 1,02 ma né statisticamente significativo, e 14,4 % erano significativamente superiori all'1,02. Il valore p del test χ2 per la simmetria della distribuzione nelle cinque categorie era 0,04. Poiché i risultati sul tumore pleurico hanno contribuito in larga misura a risultati positivi e significativi, riflettendo il noto aumento di questa neoplasia tra i residenti vicino alle industrie di amianto, abbiamo ripetuto l'analisi escludendo i risultati per il tumore pleurico: il valore p di questa analisi era 0,12. Abbiamo condotto 48 meta-analisi del SMR specifico per sesso, per esito e circostanza di esposizione. Solo in sette meta-analisi (15%) il riassunto RR era statisticamente significativo. CONCLUSIONI: Questa revisione critica dello studio SENTIERI ha identificato importanti limiti nella sua progettazione, sul significato e sulla validità dei suoi risultati. Nello studio sono compresi una grande percentuale di studi irrilevanti e negativi. L'unico effetto sulla salute chiaramente identificato in SENTIERI è stato un aumento della mortalità per tumore pleurico nel SIN con fonti di esposizione all'amianto: fatto che è stato dimostrato in numerosi studi e in meta-analisi. Oltre a indicare questa associazione, il contributo di SENTIERI alla letteratura scientifica è limitato. Solo tre associazioni di risultati dell'esposizione incluse nell'analisi hanno prodotto un risultato significativo e tutte riguardavano il tumore del polmone negli uomini. La mancanza di risultato nelle donne riduce la loro credibilità in termini di causalità. Spiegazioni alternative includono un effetto di confondimento derivante dall'occupazione nelle stesse industrie, che sarebbe più diffusa tra gli uomini, e dal fumo di tabacco.