Abusive Head Trauma: aspetti medico legali

The occurrence of maltreatment injuries is a widespread phenomenon worldwide and is often underestimated due to the difficulty of identifying and discriminating the lessons. Abusive head trauma (AHT) is the leading cause of fatal physical abuse in young children. Most of the victims of these injuries are less than one year old, often between three and eight months. In the first year of age it is estimated that the incidence of such injuries is about 35 cases per 100,000 children although, being difficult to diagnose with certainty, consequently also the incidence is uncertain. In 2020, the WHO found that one in two children are abused each year and that about three in four children (aged 2 to 4 years) experience physical punishment or psychological violence. Different aspects of AHT were analyzed in terms of risk factors, clinical and instrumental diagnosis, differential diagnoses, outcome and civil or criminal consequences. The diagnosis of certainty requires pathological and forensic assessment that is usually based on findings of a multidisciplinary team including physicians, social workers and legal authorities. This highlights the importance of recognizing physical abuse and the potential for earlier intervention, considering that physical abuse increases the risk of mortality regardless of biological and social factors, with the likelihood of death almost three times higher than for children with diagnoses not coded as maltreatment. The present research aims to conduct a retrospective analysis of all Abusive Head Trauma (AHT) cases diagnosed by the multidisciplinary team of the “Bambi” Unit of the Regina Margherita Children's Hospital in Turin. Have been examined 990 cases of suspected abuse from a period between January 2012 and September 2017, diagnosing 11 cases of AHT. We focused on the association between bone fractures and intracranial damage, also analyzing specific cases in which the two injuries coexist. Fractures are found in approximately 18% - 55% of abused children and approximately 25% of fractures in infants are attributable to abuse. Particular attention was been paid to the skeletal survey (SS), which has been shown to be critical in eliminating disparities in assessment and improving the detection of maltreatment. The indications for skeletal investigations state that each anatomical region should be imaged with radiographic exposure to identify patterns of fractures and injuries that may be strong predictors of abuse.A further analysis was carried out by dividing the minors into two groups, one of which includes only the cases of Non-Abusive Head Trauma (NAHT) and the other with subjects with high suspicion of AHT (SAHT), that is, with the presence of both NAHT and other injuries. The two groups, were compared by analyzing all the variables considered in the study. Among the latter, besides the personal and family details of the subjects, the different injuries at presentation, the onset symptoms, the concomitance of fractures where present, the outcomes and the diagnostic-therapeutic instruments used were reported. From this intergroup analysis, it is clear that there are some characteristics, both in terms of anamnesis and in terms of clinical presentation, that can be considered typical of minors in whom an abusive traumatic etiology is suspected.This research aims to raise awareness in the scientific community on child abuse, with particular attention to abusive head trauma and the diagnostic, therapeutic and social difficulties that lie behind this phenomenon.

Il riscontro di lesioni da maltrattamento è un fenomeno ampiamente diffuso al livello mondiale ed è spesso sottostimato a causa delle difficoltà esistenti nell’identificazione e discriminazione delle lezioni ad esso associate. Il trauma cranico abusivo (AHT) è la principale causa di abuso fisico mortale nei bambini piccoli, difatti la maggior parte delle vittime di questi traumi ha un’età inferiore a un anno, spesso tra i tre e gli otto mesi. Nel primo anno di età si stima che l’incidenza di tali lesioni sia di circa 35 casi ogni 100.000 bambini anche se, essendo difficile una diagnosi di certezza, di conseguenza anche l’incidenza è incerta. Nel 2020 l’OMS ha rilevato che ogni anno un bambino su due è vittima di abusi e che circa tre bambini su quattro (tra i 2 e i 4 anni) subiscono punizioni fisiche o violenze psicologiche. Sono stati analizzati differenti aspetti dell’AHT in termini di fattori di rischio, diagnosi clinica e strumentale, diagnosi differenziali, esito e conseguenze civili o penali. La diagnosi di certezza richiede una valutazione patologica e forense che di solito si basa su risultati di un team multidisciplinare che include medici, assistenti sociali e autorità legali. Ciò evidenzia l’importanza del riconoscimento dell’abuso fisico e il potenziale per un intervento più precoce, considerando che l’abuso fisico aumenta il rischio di mortalità indipendentemente dai fattori biologici e sociali, con una probabilità di decesso quasi di tre volte superiore rispetto a bambini con diagnosi non codificate come maltrattamento. La presente ricerca ha come obiettivo il condurre un’analisi retrospettiva di tutti i casi di Abusive Head Trauma (AHT) diagnosticati dall’equipe multidisciplinare dell’Unità “Bambi” dell’Ospedale Infantile Regina Margherita di Torino. Sono stati esaminati 990 casi di sospetto abuso di un periodo compreso tra Gennaio 2012 e Settembre 2017, diagnosticando 11 casi di AHT. Ci si è soffermati anche sull’associazione tra fratture ossee e danni intracranici, analizzando anche casi specifici in cui le due lesioni coesistono. Le fratture si riscontrano in circa il 18% - 55% dei bambini vittime di abusi e circa il 25% delle fratture nei neonati è attribuibile all'abuso. Particolare attenzione è stata posta all’indagine scheletrica (SS), che si è rivelata fondamentale per eliminare le disparità nella valutazione e migliorare il rilevamento di maltrattamenti. Le indicazioni per le indagini scheletriche affermano che ogni regione anatomica deve essere sottoposta a imaging con un'esposizione radiografica volta a identificare pattern di fratture e lesioni che possono essere forti predittori di abuso. Un’ulteriore analisi è stata effettuata suddividendo i minori in due gruppi, uno dei quali comprende solo i casi di Non Abusive Head Trauma (NAHT) e l’altro con i soggetti ad elevato sospetto di AHT (SAHT), ovvero con la presenza sia di NAHT sia di altre lesività. I due gruppi, sono stati messi a confronto analizzando tutte le variabili prese in considerazione nello studio. Tra queste ultime, oltre le specifiche anagrafiche e familiari dei soggetti, sono state riportate le differenti lesività alla presentazione, i sintomi d’esordio, la concomitanza di fratture dove presente, gli esiti e gli strumenti diagnostico- terapeutici impiegati. Da quest’analisi intergruppo si evince come ci sono delle caratteristiche, sia in termini di anamnesi sia in termini di presentazione clinica, che possono essere considerate tipiche di minori in cui si sospetta un’eziologia traumatica abusiva. La presente ricerca si pone come obiettivo quello di sensibilizzare la comunità scientifica sulla tematica degli abusi sui minori, con particolare attenzione ai traumi cranici abusivi ed alle difficoltà diagnostiche, terapeutiche e sociali che si celano dietro questo fenomeno.