indicazioni e complicanze della chirurgia della testa e del collo con il Flex Robotic System

INTRODUCTION The estimated incidence of new cases of oropharyngeal carcinoma in Europe in 2018 was 27%, with prevalence in males and with an increase especially after 50s, making it the 5th most frequent cancer. If the cancer is HPV+ young people are the most affected, the incidence is increasing but survival is higher. The risk factors are smoking and alcohol, the socioeconomic status, a probably inheritance, HPV, AIDS, EBV. Flex robotic system, light and easy to handle, allows thanks to flexible and quickly interchangeable instruments, to easily reach the tumor site. The HD camera gives an excellent visualization of the operating field thanks to the built-in magnification. MATERIALS AND METHODS This study analyzes the indications and complications in using the Flex System recruting 18 patients, 14 of them with oropharynx cancer, 2 with salivary stones and 2 with vocal cord involvement. The inclusion criteria were to have an early-stage oropharynx carcinoma resectable with no long-term functional consequences, patient without general contraindications to surgery, and probable elimination/reduction of adjuvant RT. Exclusions criteria were: trismus and/or significant retrognathia, advanced cancer and the impossibility of obtaining a proper access and exposure of the lesion. RESULTS Surgical access and the lesion exposure were possible in 88.9% of cases. In only two cases, involving a tonsillectomy and a lingual base lesion, robotic surgery was converted: in one of the two due to significant intraoperative bleeding, while in the other for the impossibility of the exposure of the primary surgical site. About complications, in 3 cases there was moderate bleeding and all were in resection for oropharynx cancer. In a patient, PEG was required for postoperative dysphagia. The average time of the 18 surgeries was 144.2 min with a range from 30 to 417 min. The days of recovery were on average 13.4, with a range from one day to 57. The average time of resuming feeding in patients undergoing surgery for oropharynx carcinoma was about 7 days. CONCLUSIONS The large advantages been found in comparison to open surgery have been the easy access, the excellent visualization of anatomical findings and a more detailed cleaving plans focus. Therefore, these benefits lead to greater accuracy in the demolition procedure, with the likelihood of obtaining a negative margin, thus decreasing the need of RT adjuvant therapy. The less postoperative suffering allows a reduction in time’s recovery: the resumption of feeding has been only of 3.4 days. Thanks to these advantages, time’s hospitalization is also reduced. As for complications, found in a few cases, the appropriate solutions have been provided. In any surgery it is necessary to have a good visualization of the lesion, an adequate manipulation and a correct initial exposure that can sometimes be difficult: thanks to the correct placement of the Flex Retractor it is possible, in most cases, to obtain it. With the surgeon's experience, the operating time, already quite short with this system, has been further shortened. Another problem may be intraoperative bleeding but with bipolar electrosurgery device and endoscopic clips, it is effectively possible to control bleeding. Additional safety is provided by SuperClot powder: through blood dehydration it accelerates the clotting cascade and leads to the formation of a jelly matrix that provides a mechanical barrier for controlling bleeding. Thus, the indications, as was highlighted in this study, are not only about the oropharynx but also the larynx, emphasizing the versatility of the system. Complications are minimal and easily solved and improved over time thanks to use. With several innovative improvements to overcome the limitations, the use of Flex for TORS is probably becoming the future standard treatment.

INTRODUZIONE L’incidenza di nuovi casi di carcinoma orofaringeo nel2018 è stata del27%,con prevalenza nel sesso maschile e aumento soprattutto dopo i50,diventando il5° tumore più frequente.Se il carcinoma invece è HPV+,i giovani sono più colpiti,l’incidenza è in aumento ma la sopravvivenza è maggiore.I fattori di rischio sono fumo,alcol,stato socioeconomico,probabile ereditarietà,HPV,AIDS,EBV.Il sistema robotico Flex,leggero e maneggevole,permette,grazie agli strumenti flessibili e rapidamente intercambiabili,di raggiungere con facilità la sede tumorale.La telecamera HD consente un’ottima visualizzazione del campo operatorio grazie anche all’ingrandimento.MATERIALI E METODI Sono state analizzate le indicazioni e complicanze nell'uso del Flex,reclutando18 pazienti:14con tumore orofaringeo,2con calcoli salivari,2con lesione delle corde vocali.I criteri di inclusione sono stati avere un carcinoma in stadio iniziale e resecabile senza conseguenze funzionali a lungo termine,paziente senza controindicazioni alla chirurgia,eliminazione/riduzione della RT adiuvante.Quelli di esclusione:il trisma e/o retrognazia importante,tumore in stadio avanzato e l’impossibilità di ottenere un corretto accesso/esposizione della lesione.RISULTATI L’accesso chirurgico e la visualizzazione delle lesioni sono risultate possibili nel88,9% dei casi. Solo in2 casi,una tonsillectomia e una lesione alla base linguale,l’intervento è stato convertito:uno per via di sanguinamento intraoperatorio,l’altro per impossibilità all’esposizione del sito chirurgico.Per le complicanze,in3 casi vi è stato sanguinamento moderato:tutti erano in resezione per carcinoma orofaringeo.In un paziente è stato necessario l’utilizzo di PEG per disfagia postoperatoria.La durata dei18 interventi è stata di144,2min medi con range 30-417min.I giorni di degenza sono stati in media 13,4con range 1-57.Il tempo medio di ripresa dell’alimentazione nei pazienti sottoposti a chirurgia per carcinoma orofaringeo è stato di ca 7giorni.CONCLUSIONI I numerosi vantaggi riscontrati rispetto alla chirurgia open sono stati la facilità di accesso,l’eccellente visualizzazione dei reperti anatomici e una focalizzazione più dettagliata dei piani di clivaggio.Ne consegue maggiore precisione nella procedura demolitiva,un aumento della probabilità di ottenere un margine negativo con diminuzione della necessità di RT adiuvante.La minor sofferenza postoperatoria permette la riduzione dei tempi di recupero:la ripresa dell’alimentazione infatti è stata di ca 3,4giorni.Di conseguenza,anche il tempo di ospedalizzazione è diminuito.Per quanto riguarda le complicanze,riscontrate in pochi casi,sono state fornite soluzioni adeguate.In ogni intervento è necessario avere una buona visualizzazione della lesione,un’adeguata manipolazione e una corretta esposizione iniziale che a volte può risultare difficoltosa:con il corretto posizionamento dell’apposito Flex Retractor la si ottiene nella maggioranza dei casi.Con l’esperienza dell’operatore inoltre,i tempi chirurgici,già abbastanza brevi con questo sistema,sono stati ancora accorciati.Un’altra problematica può essere il sanguinamento intraoperatorio ma con l’elettrobisturi bipolare e le clip endoscopiche,è possibile controllare efficacemente l’emorragia.Un’ulteriore sicurezza è fornita dalla polvere SuperClot:tramite disidratazione del sangue accelera la cascata coagulativa e conduce alla formazione di una matrice gelificata favorendo l’instaurarsi di una barriera meccanica per il controllo del sanguinamento.Quindi,le indicazioni,come è stato evidenziato,non riguardano solo l’orofaringe ma anche la laringe,sottolineando la versatilità del sistema.Le complicanze sono minimali e risolvibili/migliorabili nel tempo con l’utilizzo.Con i diversi miglioramenti innovativi per superare i limiti riscontrati,l'uso del Flex per la TORS sta probabilmente diventando lo standard del futuro.