Incidenza, fattori predittivi ed outcome dell'evoluzione a shock misto tra i pazienti con shock cardiogeno: uno studio osservazionale bicentrico

BACKGROUND Cardiogenic shock (CS) is a hemo-metabolic syndrome characterized by the inability of the heart to provide adequate cardiac output for cellular metabolic needs, requiring intensive care and presenting high intra-hospital mortality. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS), a frequent complication in the CS patient due to infection, hemodynamic compromise, and organ failure of CS, can result in a mixed shock (MS) condition characterized by vasoplegia and inflammation. To date, the characteristics of MS are poorly defined. The purpose of this study is to characterize the prevalence, predictors, and prognostic significance of MS in a contemporary cohort of patients with CS. METHODS The present study is a retrospective bicentric observational analysis that included consecutive patients diagnosed with CS treated between January 2020 and December 2022 at the cardiac intensive care units of the A.O.U. "Città della Salute e della Scienza" in Turin and the "San Raffaele Hospital" in Milan. The diagnosis of CS was made based on a reduced cardiac index or the need for treatment with inotropes/mechanical circulatory support associated with clinical-laboratory evidence of organ hypoperfusion. The diagnosis of MS was defined based on the presence of hemo-metabolic shock secondary to either cardiogenic or distributive-inflammatory etiology (diagnosed or suspected infection and/or SIRS criteria associated with warm hypotension and/or low peripheral vascular resistance and/or need for vasopressors). The primary endpoint analyzed was in-hospital mortality. RESULTS Two hundred eleven patients (73% men, mean age 67 ± 13 years) with CS were included. During hospitalization, 62 patients (29.4%) developed MS [median time from initial presentation 69 hours, interquartile range (9, 168 hours)]. At initial presentation, patients who developed MS more frequently had lower systolic blood pressure (p=0.003), certain/suspected infection (p<0.001), higher C-reactive protein (p=0.004), higher NTproBNP (p=0.004), and hepato-renal damage (p=0.010). Notably, certain infection at presentation (OR 3.21, 95%CI 1.08-9.86) and hepato-renal damage at presentation (OR 2.84, 95%CI 1.20-7.24) were found to be independent predictors of MS development. Patients with MS went more frequently to in-hospital death (53.2% vs. 27.5%, p<0.001) and MS was found to be an independent predictor (OR 3.01, 95%CI 1.50-6. 14), along with age (OR 1.05, 95%CI 1.03-1.08 per year), use of mechanical circulatory support (OR 0.38, 95%CI 0.18-0.73) and lactates at admission (OR 1.12, 95%CI 1.01-1.26). CONCLUSION MS evolution is a frequent complication among patients hospitalized for CS. Hepatorenal injury and infection at presentation are independent predictors of evolution to MS, and MS is an independent predictor of in-hospital mortality. Our study highlights the importance of organ hypoperfusion and SIRS in the pathogenesis of MS and suggests the importance of early treatment strategies for CS to prevent the development of this prognostically adverse complication.

INTRODUZIONE Lo shock cardiogeno (CS) è una sindrome emo-metabolica caratterizzata dall’incapacità del cuore di provvedere un’adeguata portata cardiaca per le necessità metaboliche cellulari, con necessità di cure intensive ed elevata mortalità intra-ospedaliera. La sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS), frequente complicanza nel paziente con CS a causa delle infezioni, della compromissione emodinamica e delle insufficienze d’organo dello shock cardiogeno, può esitare in un quadro di shock misto (MS) caratterizzato da vasoplegia e infiammazione. Le caratteristiche dello shock misto sono ad oggi poco definite. Lo scopo di questo studio è di caratterizzare la prevalenza, i predittori ed il significato prognostico dello shock misto in una coorte contemporanea di pazienti con CS. METODI Il presente studio è un’analisi retrospettiva osservazionale bicentrica che ha incluso pazienti consecutivi con diagnosi di CS trattati tra il Gennaio 2020 ed il Dicembre 2022 presso le unità di Terapia Intensiva Cardiologica dell’A.O.U. “Città della Salute e della Scienza” di Torino e dell’“Ospedale San Raffaele” di Milano. La diagnosi di CS è stata posta sulla base di un indice cardiaco ridotto o della necessità di trattamento con inotropi/supporto meccanico al circolo associata ad evidenza clinico-laboratoristica di ipoperfusione d’organo. La diagnosi di MS è stata definita sulla base della presenza di shock emo-metabolico secondario sia ad eziologia cardiogena sia ad eziologia distributivo-infiammatoria (infezione conclamata o sospetta e/o criteri di SIRS associati ad ipotensione calda e/o basse resistenze vascolari periferiche e/o necessità di vasopressori). L’ endpoint primario analizzato è stato la mortalità intra-ospedaliera. RISULTATI Duecentoundici pazienti (73% uomini, età media 67 ± 13 anni) con CS sono stati inclusi. Durante l’ospedalizzazione 62 pazienti (29.4%) hanno sviluppato MS [tempo mediano dalla presentazione iniziale 69 ore, range interquartile (9, 168 ore)]. Alla presentazione iniziale, i pazienti che hanno sviluppato MS avevano più frequentemente pressione sistolica più bassa (p=0.003), infezione certa/sospetta (p<0.001), proteina C-reattiva più elevata (p=0.004), NTproBNP più elevato (p=0.004) e danno epato-renale (p=0.010). In particolare, l’infezione certa alla presentazione (OR 3.21, 95%CI 1.08-9.86) e il danno epato-renale alla presentazione (OR 2.84, 95%CI 1.20-7.24) sono risultati essere predittori indipendenti di sviluppo di MS. I pazienti con MS sono andati più frequentemente incontro a morte intra-ospedaliera (53.2% vs. 27.5%, p<0.001) e lo shock misto ne è risultato essere un predittore indipendente (OR 3.01, 95%CI 1.50-6.14), insieme all’età (OR 1.05, 95%CI 1.03-1.08 per anno), all’utilizzo di supporto meccanico al circolo (OR 0.38, 95%CI 0.18-0.73) ed ai lattati all’ingresso (OR 1.12, 95%CI 1.01-1.26). CONCLUSIONI Lo sviluppo di MS è una frequente complicanza tra i pazienti ricoverati per CS. Il danno epato-renale e l’infezione alla presentazione sono predittori indipendenti di evoluzione a MS e lo shock misto è un predittore indipendente di mortalità intra-ospedaliera. Il nostro studio sottolinea l’importanza dell’ipoperfusione d’organo e della SIRS nella patogenesi dello shock misto e suggerisce l’importanza di strategie precoci di trattamento dello shock cardiogeno per evitare lo sviluppo di questa complicanza prognosticamente avversa.