Il ruolo dei peptidi natriuretici nella diagnosi di insufficienza cardiaca in pazienti anziani ospedalizzati

Background Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) is highly prevalent in the elderly population. HfpEF diagnosis according to the 2021 ESC Guidelines requires the detection of typical symptoms and signs, the presence of a preserved ejection fraction (EF≥ 50%) and defined structural and functional echocardiographic abnormalities and/or it’s corroborated by raised natriuretic peptides (NP). The diagnosis, especially in the elderly patient, remains challenging since the symptoms can be atypical and masked by comorbidities and the echocardiographic abnormalities are relatively common and not necessarily attributable to HFpEF. Reference intervals for NP in the elderly population remain unclear because of the numerous confounders (age, comorbidity, drugs). Although the majority of heart failure patients are older than 70 years, studies are often carried out on younger individuals. Objective This thesis has aimed to evaluate the role of natriuretic peptides in the diagnosis of HFpEF in elderly patients without HF history admitted to the Geriatrics department of Molinette Hospital. Methods Monocentric observational study conducted in the Geriatric section of Molinette hospital in the period between January and May 2023. Individuals of both sexes and aged >65 years were enrolled, excluding those who had a history of heart failure. Of all patients recruited, signs/symptoms of HF, NTproBNP values and concomitant conditions that could lead to an increase in the marker were recorded. All patients underwent echocardiography. The diagnosis of HFpEF was based on European guidelines recommendations, H2FPEF and HFA-PEFF scores. Results Of the 58 individuals with preserved ejection fraction 82.8% had clinical criteria qualifying for a diagnosis of HFpEF. 86.2% had NT-proBNP values well above the cut-off of 300 pg/ml indicated by the current Guidelines for heart failure (mean value 3502.7 pg/ml), even in the subgroup of patients with low probability of HFpEF. Moreover, 86.2% of the sample showed at least one competing cause of NT-proBNP rise. There was a significant disparity between the H2FPEF, HFA-PEFF score and the ESC 2021 guidelines in diagnosing HFpEF. Conclusions The preliminary results of this study can be summarized as follows: 1) there is a high prevalence of HFpEF in elderly patients admitted to the medical-geriatric area; 2) the cut-off values suggested by the European Guidelines are very reliable as rule-out test but have little value as rule-in criteria, 3) there was a significant discrepancy in the diagnosis of HFpEF according to the criteria suggested by scientific societies, so that in most patients the diagnostic probability was intermediate and therefore dependent on the expert opinion for the validation. This creates considerable uncertainty at a time when potentially effective drugs are available for these patients. There is a need for prospective studies of wider case histories including real-world elderly patients, systematically excluded from Randomized Controlled Trials and most cardiological registries.

Background L’insufficienza cardiaca a funzione sistolica preservata (HFpEF) è largamente prevalente ed incidente nella popolazione anziana. La diagnosi della malattia secondo le Linee Guida (LG) ESC 2021 si basa sul riscontro di sintomi e segni tipici in presenza di una preservata funzione sistolica (FE, frazione di eiezione, ≥50%) e di definite alterazioni ecocardiografiche morfostrutturali e funzionali, incluso il riscontro di valori dei peptidi natriuretici (NP) superiori al cutoff raccomandato. La diagnosi, soprattutto nel paziente anziano, rimane insidiosa poiché i sintomi possono essere atipici e mascherati dalle comorbilità. Le eventuali anomalie ecocardiografiche sono relativamente comuni e non necessariamente ascrivibili di per sé ad HFpEF. Per quanto riguarda gli NP non c’è sicurezza riguardo ai cutoff da utilizzare a causa dei numerosi confondenti (età, comorbilità, farmaci). Nonostante l’insufficienza cardiaca (HF) sia una patologia soprattutto del paziente anziano, gli studi vengono spesso svolti su individui più giovani, generando raccomandazioni che non sempre trovano riscontro nella pratica clinica. Obiettivo Valutare nei pazienti anziani senza storia clinica di HF ricoverati nel reparto di Geriatria dell’ospedale Molinette il ruolo dei peptidi natriuretici nella diagnosi di HFpEF e la concordanza della diagnosi di HFpEF secondo le recenti linee guida Europee e gli score H2FPEF e HFA-PEFF. Metodi Studio osservazionale monocentrico condotto nel reparto di Geriatria dell’ospedale Molinette nel periodo gennaio-maggio 2023. Sono stati arruolati individui di entrambi i sessi e di età>65 anni, escludendo coloro che avevano una storia di insufficienza cardiaca nota. Di tutti i pazienti reclutati sono stati registrati segni/sintomi suggestivi di HF, valore di NTproBNP e condizioni concomitanti in grado di determinare un rialzo del marcatore. Tutti i reclutati sono andati incontro ad esame ecocardiografico. Si è valutata la concordanza della diagnosi di HFpEF secondo le recenti linee guida Europee e gli score H2FPEF e HFA-PEFF. Risultati Dei 58 individui con FE≥50% presi in esame l’82,8% presentava criteri clinici compatibili con una diagnosi di HFpEF. L’86,2% aveva valori di NT-proBNP largamente superiori al cut-off di 300 pg/mL indicato dalle attuali Linee Guida per l’HFpEF (valore medio 3502,7 pg/ml), anche nel sottogruppo di pazienti con bassa probabilità (secondo gli score H2FPEF e HFA-PEFF) di HFpEF; inoltre, nell’86,2% del campione risultava almeno una causa concorrente di rialzo di NT-proBNP. Si è osservata una notevole disomogeneità tra H2FPEF, HFA-PEFF score e le indicazioni delle linee guida ESC 2021 nel porre diagnosi di HFpEF. Conclusioni I risultati preliminari di questo studio possono essere così riassunti: 1) vi è un’elevata prevalenza di HFpEF nei pazienti anziani ricoverati in area medico-geriatrica; 2) i valori cutoff suggeriti dalle LG Europee sono molto attendibili come criteri rule-out per la diagnosi di HFpEF ma hanno scarso valore come criteri rule-in; 3) si è osservata una rilevante discordanza nella diagnosi dell’HFpEF a seconda dei criteri suggeriti dalle società scientifiche, per cui nella maggior parte dei pazienti la probabilità diagnostica risultava intermedia, ed in qualche modo dipendente per la validazione dal parere specialistico. Tutto ciò determina notevoli incertezze in un’epoca in cui sono disponibili farmaci potenzialmente efficaci per questi pazienti. Sono necessari studi prospettici su casistiche più ampie e che includano i pazienti anziani del mondo reale, sistematicamente esclusi dagli RCTs (Randomized Controlled Trials) e dalla maggior parte dei registri cardiologici.