Caratterizzazione clinica ed ecocardiografica dei pazienti sottoposti a TAVI che sviluppano Patient-Prosthesis Mismatch: uno studio multicentrico

BACKGROUND: Prosthesis-Patient Mismatch (PPM) is a highly prevalent non-structural valve dysfunction after transcatheter aortic valve implantation (TAVI) and can be developed in up to 45% of cases, but the impact on major endpoints is controversial and the effects on progression of heart damage are poorly investigated. Therefore, our study aims to evaluate the prevalence of PPM in a "real world" cohort of patients at intermediate and low surgical risk, to evaluate its impact on overall and cardiovascular mortality, to evaluate the clinical-echocardiographic progression of heart damage and to characterize the main predictors of PPM. METHODS: 963 patients who underwent TAVI procedure between 2017 and 2021, from the RECOVERY-TAVR multicenter observational registry, were included in this analysis. Baseline (median 7, IQR 2-40 days pre-TAVI) and pre-discharge (median 8, IQR 6-38 days post-TAVI) multiparametric echocardiographic data of these patients were collected. Patients were recalled to Follow-Up at 1 year for echocardiographic reevaluation. Clinical and echocardiographic features were stratified by the presence of PPM and PPM severity, using the most recent recognized classification: PPM is considered absent for indexed valve orifice effective area >0.85 cm2/m2, and severe for EOAi≤0.65 cm2/m2; for patients with BMI≥30 the recommended cut-offs were applied (EOAi>0.70 and EOAi≤0.55 respectively). RESULTS: 18% of patients developed post-TAVI PPM, and 7.7% of the whole cohort had a severe PPM. At baseline, patients with PPM had smaller LVOT diameter (20mm, IQR 19-21 vs 20, IQR 20-22, p=0.02), reduced SVi (34.2 vs 38ml/m2, p<0.01) and transaortic flow rate (190.6 vs 211ml/s, p<0.01). At pre-discharge FU patients with PPM had more paravalvular aortic regurgitation (mild 41.8% vs 33.8%, moderate 15.8% vs 8.6%, p<0.01). At a median FU of 1.46 years, there was no evidence of a significant impact of PPM on both overall mortality (p=0.71, HR:1.09, 95% CI:0.70-1.70) and cardiovascular mortality (p=0.70, HR :1.15, 95% CI: 0.56-2.40), nor on rehospitalization rate for heart failure (3.1% vs 2.2%, p=0.59) at 30 days and at 1 year. At 1-year FU, progressive ventricular damage was found in patients with PPM with a significant increase in end-systolic diameter (33mm vs 28mm, p=0.03) and a non-statistically significant trend of increase in end-diastolic diameter (47 vs 45mm, p=0.14), end-diastolic volume (92 vs 82ml, p=0.14) and LV mass index (121 vs 106g/m2, p0.07). Patients with moderate/severe PPM had a worse NYHA functional class at 1 year (NYHA III 13% vs 7.5%, p=0.03). Independent predictors of PPM at multivariate logistic regression were: male sex (OR=1.93, p=0.04), SVi (OR=0.86, p<0.001), prosthesis >23mm (OR=0.62, p=0.03), LVOT diameter (OR=0.79, p=0.02). CONCLUSIONS: PPM was observed in 18% of patients undergoing TAVI; there was no evidence of a short- or medium-term impact on both all-cause and cardiovascular mortality. However, clinical-echocardiographic evaluations demonstrated a PPM-related pattern of early ventricular remodeling, likely representing a precursor to a reduction in cardiac function, associated with a significant deterioration in NYHA class at 1 year. These findings emphasize the importance of prevention of PPM of any grade in patients undergoing TAVI procedure, especially in high-risk ones.

BACKGROUND: Il Mismatch Protesi-Paziente (PPM) è una disfunzione valvolare non strutturale ad alta prevalenza dopo l’intervento di sostituzione valvolare aortica transcatetere (TAVI) e si può sviluppare fino al 45% dei casi, ma l’impatto sugli endpoint maggiori è controverso e gli effetti sulla progressione del danno cardiaco sono poco investigati. Il nostro studio si pone gli obiettivi di valutare in una coorte “real world” di pazienti a intermedio e basso rischio chirurgico la prevalenza del PPM, di valutarne l’impatto su mortalità globale e cardiovascolare, di indagare sulla progressione clinico-ecocardiografica di danno cardiaco nei pazienti con PPM e di caratterizzare i principali predittori di PPM. METODI: Sono stati inclusi in questo studio 963 pazienti sottoposti a TAVI tra il 2017 e il 2021, dal registro multicentrico osservazionale RECOVERY-TAVR, di cui sono stati accoppiati i dati ecocardiografici multiparametrici basali (mediana 7, IQR 2-40 giorni pre-TAVI) e pre-dimissione (mediana 8, IQR 6-38 giorni post-TAVI). I pazienti sono stati richiamati al FU a 1 anno per una rivalutazione ecocardiografica. Le caratteristiche cliniche ed ecocardiografiche sono state stratificate per la presenza di PPM e per la severità del PPM, utilizzando i cut-off riconosciuti più recenti: il PPM è considerato assente per area effettiva dell’orifizio valvolare indicizzata >0.85 cm2/m2, e severo per EOAi≤0.65 cm2/m2; per i pazienti con BMI≥30 sono stati applicati i cut-off raccomandati (EOAi>0.70 e EOAi≤0.55 rispettivamente). RISULTATI: Il 18% dei pazienti ha sviluppato PPM post-TAVI, il 7.7% del totale PPM severo. I pazienti con PPM presentavano al baseline diametro LVOT minore (20mm, IQR 19-21 vs 20, IQR 20-22, p=0.02) e ridotti SVi (34.2 vs 38ml/m2, p<0.01) e flow rate transaortico (190.6 vs 211ml/s, p<0.01). Al FU pre-dimissione i pazienti con PPM sviluppavano maggiore insufficienza aortica paravalvolare (lieve 41.8% vs 33.8%, moderata 15.8% vs 8.6%, p<0.01). Ad un follow up mediano di 1.46 anni, non si è evidenziato un impatto significativo del PPM sia sulla mortalità globale (p=0.71, HR:1.09, IC 95%:0.70-1.70) sia su quella cardiovascolare (p=0.70, HR:1.15, IC95%: 0.56-2.40), nè sul tasso di riospedalizzazioni per scompenso (3.1% vs 2.2%, p=0.59) a 30 giorni e a 1 anno. Al FU a 1 anno si riscontra un progressivo danno ventricolare nei pazienti con PPM con un incremento significativo del diametro telesistolico (33mm vs 28mm, p=0.03) e trend non significativi di aumento del diametro telediastolico (47 vs 45mm, p=0.14), del volume telediastolico (92 vs 82ml, p=0.14) e dell’indice di massa del VS (121 vs 106g/m2, p0.07). I pazienti con PPM moderato/severo mostravano ad 1 anno una peggiore classe funzionale NYHA (NYHA III 13% vs 7.5%, p=0.03). All’analisi multivariata i predittori indipendenti di PPM emersi sono: sesso maschile (OR=1.93, p=0.04), SVi (OR=0.86, p<0.001), protesi >23mm (OR=0.62, p=0.03), diametro LVOT (OR=0.79, p=0.02). CONCLUSIONI: Il PPM si è osservato nel 18% dei pazienti sottoposti a TAVI, tuttavia non si è evidenziato un impatto a breve e medio termine sulla mortalità da tutte le cause e cardiovascolare. Le valutazioni clinico-ecocardiografiche hanno dimostrato un pattern di rimodellamento ventricolare precoce correlato al PPM, probabilmente precursore di una riduzione della funzione cardiaca, associato ad un significativo deterioramento della classe NYHA a 1 anno. Questi riscontri enfatizzano l’importanza della prevenzione del PPM di ogni grado in vista di intervento di TAVI, specialmente in pazienti con alto rischio.