Introduction. Retransplantation is the best approach for kidney allograft failure patients, being associated with improved survival compared to dialysis continuation; this survival advantage is higher when a pre-emptive retransplantation is performed and is reduced in patients with longer waiting list (WL) times; thus, shorter waiting times are warranted. However, patients awaiting for a retransplantation face longer WL times compared to patients waiting for a first Kidney Transplantation (KT), allegedly as a consequence of higher sensitization. Many factors contribute to allosensitization; in addition to classical risk factors as blood transfusions and pregnancies, allograft failure patients face adjunctive risk factors as allograft nephrectomy and immunosuppression (IS) withdrawal, in addition to KT itself. The role of IS maintenance as a potential protective factor against allosensitization is controversial; moreover, the potential benefits of IS maintenance must be pondered against the increased risk of infections, malignancies and cardiovascular and metabolic complications linked to IS drugs. IS management after allograft loss is still a matter of debate and general practice varies widely through different centres. Nevertheless, the potential role of Calcineurin Inhibitors (CNI) maintenance is emerging, even though correct timing of discontinuation and safety profile remains unclear. Methods. A retrospective analysis of 185 kidney allograft failure patients, retransplanted or relisted for a second KT between 2010 and 2020 at Turin “A. Vercellone” KT Center, was performed. Patients were categorised according to IS management after graft loss: patients maintaining IS with CNI at least for 12 months (IS maintenance group, n=58) and patients that had withdrawn all IS or were on steroids only at 12 months (IS withdrawal group, n=127). Results. Patients in IS maintenance group showed significantly lower Panel Reactive Antibodies (PRA) at 12 (29% vs 85,5%, p<0.001) and 24 months (61% vs 91%, p=0.001) and reduced risk of PRA≥90% at 12 (9.4% vs 40.9%, p<0.001) and 24 months (25.6% vs 57.3%, p=0.001) after graft loss, compared to patients in IS withdrawal group. Additionally, patients that have maintained IS showed a reduced risk of PRA≥98% (1.9% vs 18,6%, p=0.003) and PRA≥99% (1.9% vs 16.3%, p=0.009) at 12 months after allograft failure. Patients in IS maintenance group showed shorter active WL times (406 vs 813 days, p=0.001) and lower allograft nephrectomy rate (26,3% vs 66,1%, p<0.001) compared to patients in IS withdrawal group. IS maintenance was not associated with an increased risk of infectious, neoplastic or cardiovascular and metabolic complications, even though patients maintaining IS showed a shorter time of occurrence of infections after graft loss (15.9 vs 29.5 months, p=0.037). Conclusions. IS maintenance, and CNI continuation in particular, at least for 12 months after allograft failure showed a protective effect against allosensitization, decreasing risk of high sensitization at 12 and 24 months, and reduced active WL times. The beneficial effect was not undermined by an increased risk of complications, even after retransplantation. CNI maintenance at least for 12 months after graft loss could be a feasible approach to prevent allosensitization and reduce WL times in patients with a failing allograft that are offered retransplantation.
Introduzione. Il ritrapianto è il miglior approccio per i pazienti andati incontro a fallimento di un trapianto renale, garantendo un’aumentata sopravvivenza rispetto alla dialisi; tale vantaggio è maggiore in caso di ritrapianto pre-emptive ma si riduce in caso di tempi in lista d’attesa più lunghi; pertanto, la riduzione dei tempi d’attesa in lista dovrebbe essere perseguita. I tempi d‘attesa in lista dei candidati al ritrapianto sono superiori rispetto a quelli dei pazienti in lista per un primo trapianto, presumibilmente per via di una maggiore immunizzazione. Vari fattori contribuiscono all’immunizzazione: oltre ai fattori di rischio classici come trasfusioni di sangue e gravidanze, i pazienti andati incontro a fallimento del trapianto ne presentano altri, quali l’espianto e la sospensione della terapia immunosoppressiva(IS), in aggiunta al precedente trapianto in sé. Il ruolo della prosecuzione della terapia IS come potenziale fattore protettivo per l’immunizzazione è controverso: i potenziali benefici devono essere bilanciati con l’aumento del rischio infettivo, neoplastico, cardiovascolare e metabolico legati ai farmaci IS. La gestione dell’IS dopo perdita del trapianto è ancora dibattuta e varia ampiamente tra i centri. Tuttavia, il ruolo della prosecuzione della terapia IS con inibitori della Calcineurina (CNI) sta emergendo, nonostante non siano definiti in maniera chiara il corretto timing di sospensione e il profilo di sicurezza di tale approccio. Metodi. E’ stata condotta un’analisi retrospettiva su 185 pazienti con trapianto fallito, sottoposti a ritrapianto o reinseriti in lista per un secondo trapianto tra il 2010 e il 2020, afferenti al Centro Trapianti “A. Vercellone” di Torino. I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi in base alla gestione della terapia IS: pazienti che per almeno 12 mesi dal fallimento mantenevano una terapia IS con CNI (gruppo mantenimento IS, n=58) e pazienti che avevano sospeso tutta la terapia IS o mantenevano basse dosi di steroide prima del 12° mese (gruppo sospensione IS, n=127). Risultati. Il gruppo mantenimento IS ha mostrato valori di PRA (Panel Reactive Antibodies) significativamente inferiori a 12 (29% vs 85,5%, p<0,001) e a 24 mesi (61% vs 91%, p=0,001) e un rischio ridotto di PRA≥90% a 12 (9.4% vs 40.9%, p<0.001) e a 24 mesi (25.6% vs 57.3%, p=0.001) dal fallimento del trapianto, rispetto al gruppo sospensione IS. Inoltre, il gruppo mantenimento IS ha mostrato un ridotto rischio di PRA≥98% (1.9% vs 18,6%, p=0.003) e di PRA≥99% (1.9% vs 16.3%, p=0.009) a 12 mesi dal fallimento. I pazienti del gruppo mantenimento IS hanno mostrato tempi d’attesa in lista attiva più brevi (406 vs 813 giorni, p=0.001) e minor numero di espianti (26,3% vs 66,1%, p<0.001) rispetto al gruppo sospensione IS. Il mantenimento dell’IS non è stato associato a un aumento del rischio infettivo, neoplastico o di complicanze cardiovascolari e metaboliche, ma è stato associato a un tempo mediano di insorgenza di infezioni più breve rispetto al gruppo sospensione IS (15.9 vs 29.5 mesi, p=0.037). Conclusioni. Il mantenimento dell’IS, in particolare con CNI, per almeno 12 mesi dal fallimento del trapianto si è mostrato protettivo contro l’immunizzazione, riducendo il rischio di iperimmunizzazione a 12 e 24 mesi e i tempi d’attesa in lista attiva. L'effetto benefico non è stato compromesso da un aumento del rischio di complicanze anche dopo il ritrapianto. La prosecuzione della terapia con CNI per almeno 12 mesi dal fallimento del trapianto potrebbe essere un approccio percorribile con lo scopo di prevenire l’immunizzazione e ridurre i tempi d’attesa in lista dei pazienti che hanno un programma di ritrapianto.
Mantenimento dell'immunosoppressione dopo il fallimento di un trapianto di rene: impatto su immunizzazione e tempo di attesa in lista
MASSIMO, MARIA ANTONIETTA
2022/2023
Abstract
Introduzione. Il ritrapianto è il miglior approccio per i pazienti andati incontro a fallimento di un trapianto renale, garantendo un’aumentata sopravvivenza rispetto alla dialisi; tale vantaggio è maggiore in caso di ritrapianto pre-emptive ma si riduce in caso di tempi in lista d’attesa più lunghi; pertanto, la riduzione dei tempi d’attesa in lista dovrebbe essere perseguita. I tempi d‘attesa in lista dei candidati al ritrapianto sono superiori rispetto a quelli dei pazienti in lista per un primo trapianto, presumibilmente per via di una maggiore immunizzazione. Vari fattori contribuiscono all’immunizzazione: oltre ai fattori di rischio classici come trasfusioni di sangue e gravidanze, i pazienti andati incontro a fallimento del trapianto ne presentano altri, quali l’espianto e la sospensione della terapia immunosoppressiva(IS), in aggiunta al precedente trapianto in sé. Il ruolo della prosecuzione della terapia IS come potenziale fattore protettivo per l’immunizzazione è controverso: i potenziali benefici devono essere bilanciati con l’aumento del rischio infettivo, neoplastico, cardiovascolare e metabolico legati ai farmaci IS. La gestione dell’IS dopo perdita del trapianto è ancora dibattuta e varia ampiamente tra i centri. Tuttavia, il ruolo della prosecuzione della terapia IS con inibitori della Calcineurina (CNI) sta emergendo, nonostante non siano definiti in maniera chiara il corretto timing di sospensione e il profilo di sicurezza di tale approccio. Metodi. E’ stata condotta un’analisi retrospettiva su 185 pazienti con trapianto fallito, sottoposti a ritrapianto o reinseriti in lista per un secondo trapianto tra il 2010 e il 2020, afferenti al Centro Trapianti “A. Vercellone” di Torino. I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi in base alla gestione della terapia IS: pazienti che per almeno 12 mesi dal fallimento mantenevano una terapia IS con CNI (gruppo mantenimento IS, n=58) e pazienti che avevano sospeso tutta la terapia IS o mantenevano basse dosi di steroide prima del 12° mese (gruppo sospensione IS, n=127). Risultati. Il gruppo mantenimento IS ha mostrato valori di PRA (Panel Reactive Antibodies) significativamente inferiori a 12 (29% vs 85,5%, p<0,001) e a 24 mesi (61% vs 91%, p=0,001) e un rischio ridotto di PRA≥90% a 12 (9.4% vs 40.9%, p<0.001) e a 24 mesi (25.6% vs 57.3%, p=0.001) dal fallimento del trapianto, rispetto al gruppo sospensione IS. Inoltre, il gruppo mantenimento IS ha mostrato un ridotto rischio di PRA≥98% (1.9% vs 18,6%, p=0.003) e di PRA≥99% (1.9% vs 16.3%, p=0.009) a 12 mesi dal fallimento. I pazienti del gruppo mantenimento IS hanno mostrato tempi d’attesa in lista attiva più brevi (406 vs 813 giorni, p=0.001) e minor numero di espianti (26,3% vs 66,1%, p<0.001) rispetto al gruppo sospensione IS. Il mantenimento dell’IS non è stato associato a un aumento del rischio infettivo, neoplastico o di complicanze cardiovascolari e metaboliche, ma è stato associato a un tempo mediano di insorgenza di infezioni più breve rispetto al gruppo sospensione IS (15.9 vs 29.5 mesi, p=0.037). Conclusioni. Il mantenimento dell’IS, in particolare con CNI, per almeno 12 mesi dal fallimento del trapianto si è mostrato protettivo contro l’immunizzazione, riducendo il rischio di iperimmunizzazione a 12 e 24 mesi e i tempi d’attesa in lista attiva. L'effetto benefico non è stato compromesso da un aumento del rischio di complicanze anche dopo il ritrapianto. La prosecuzione della terapia con CNI per almeno 12 mesi dal fallimento del trapianto potrebbe essere un approccio percorribile con lo scopo di prevenire l’immunizzazione e ridurre i tempi d’attesa in lista dei pazienti che hanno un programma di ritrapianto.| File | Dimensione | Formato | |
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