Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata: prevalenza ed incertezze diagnostiche in anziani ospedalizzati

Introduction: The diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF), in the elderly, is a major challenge because of the poor specificity of clinical signs and symptoms, the frequent presence of cardiac abnormalities not necessarily attributable per se to HFpEF, and the influence of numerous comorbidities on natriuretic peptide levels. Methods: Prospective single-center observational cohort study of 115 elderly patients (median age 86 years) admitted to an acute care geriatrics ward without prior diagnosis of heart failure. Demographic, anamnestic, clinical information (including geriatric multidimensional assessment scales), blood chemistry tests and in-depth echocardiographic investigations were collected. The main objectives were to determine the prevalence of HFpEF according to the ESC 2021 guidelines; to evaluate the diagnostic accuracy of the H2FPEF and HFA-PEFF algorithms; and to analyze the role of natriuretic peptides and the influence of comorbidities on disease diagnosis. Results: Almost all patients had clinical symptoms/signs suggestive of HFpEF, and more than half showed NT-proBNP levels above the age-related cut-offs (median 1974 pg/mL). Almost all patients had at least one comorbidity, predominantly non-cardiac; elevated NT-proBNP values were also observed in patients without a clinical picture suspicious for HF. The prevalence confirmed by echocardiography of HFpEF (defined by the presence of at least one structural/functional alteration criterion in patients with suggestive symptoms and elevated NT-proBNP) was 48.7%. The HFA-PEFF algorithm showed acceptable sensitivity and specificity, while the H2FPEF algorithm showed low sensitivity and high specificity, classifying nearly three-quarters of patients in an intermediate probability category of HFpEF, theoretically requiring further invasive investigations, which are difficult to apply in geriatric clinical practice. Conclusions: The diagnosis of HFpEF in the elderly remains complex: the clinical picture may be atypical, the symptomatology could be ascribed to concomitant cardiovascular and non-cardiovascular diseases, and finally, the natriuretic peptide elevation nonspecific or determined by other conditions. The concordance between ESC 2021 criteria and the HFA-PEFF algorithm was fair, while that with H2FPEF was poor; which is why in this context our preliminary data advise against the adoption of H2FPEF in the elderly. Furthermore, our data blatantly demonstrate that in the elderly population there is a need for age-related cut-offs for the diagnosis of HFpEF, to avoid hasty and inappropriate diagnosis and potentially unnecessary or even dangerous pharmacological treatment; while, once again, we emphasize the absolute necessity of echocardiographic confirmation to clinical suspicion and bioumoral finding of natriuretic peptide values in a gray area.

Introduzione: La diagnosi di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (HFpEF), negli anziani, rappresenta una sfida impegnativa a causa della scarsa specificità dei sintomi e dei segni clinici, della frequente presenza di anomalie cardiache non necessariamente ascrivibili di per sé a HFpEF e dell'influenza di numerose comorbidità sui livelli dei peptidi natriuretici. Metodi: Studio osservazionale prospettico monocentrico di coorte, condotto su 115 pazienti anziani (età mediana 86 anni), ricoverati in un reparto di geriatria per acuti senza diagnosi pregressa di insufficienza cardiaca. Sono state raccolte informazioni demografiche, anamnestiche, cliniche (incluse le scale per la valutazione multidimensionale geriatrica), eseguiti esami ematochimici e approfondimenti ecocardiografici. Gli obiettivi principali sono stati: determinare la prevalenza di HFpEF secondo le linee guida ESC 2021; valutare l'accuratezza diagnostica degli algoritmi H2FPEF e HFA-PEFF; analizzare il ruolo dei peptidi natriuretici e l'influenza delle comorbidità sulla diagnosi di malattia. Risultati: Quasi tutti i pazienti presentavano sintomi/segni clinici suggestivi di HFpEF e oltre la metà mostrava livelli di NT-proBNP superiori ai cut-off età correlati (mediana 1974 pg/mL). La quasi totalità dei pazienti presentava almeno una comorbidità, prevalentemente non cardiologica; valori elevati di NT-proBNP sono stati osservati anche in pazienti senza quadro clinico sospetto per HF. La prevalenza di HFpEF confermata ecocardiograficamente (definita dalla presenza di almeno un criterio di alterazione strutturale/funzionale in pazienti con sintomi suggestivi e NT-proBNP elevato) è risultata del 48,7%. L'algoritmo HFA-PEFF ha mostrato sensibilità e specificità accettabili, mentre l'algoritmo H2FPEF ha mostrato bassa sensibilità ed elevata specificità, classificando quasi tre quarti dei pazienti in una categoria di probabilità intermedia di HFpEF, richiedendo teoricamente ulteriori indagini invasive, difficilmente applicabili nella pratica clinica geriatrica. Conclusioni: La diagnosi di HFpEF negli anziani rimane complessa: il quadro clinico può essere atipico, la sintomatologia potrebbe essere ascritta a concomitanti patologie cardiovascolari e non cardiovascolari, ed infine, il rialzo dei peptidi natriuretici aspecifico oppure determinato da altre condizioni. La concordanza tra i criteri ESC 2021 e l'algoritmo HFA-PEFF è risultata discreta, mentre quella con H2FPEF scarsa; motivo per il quale in questo contesto i nostri dati preliminari sconsigliano l’adozione dell’H2FPEF negli anziani. Inoltre, i nostri dati dimostrano in modo palese come nella popolazione anziana vi sia necessità di cut-off età correlati per la diagnosi di HFpEF, in modo da evitare diagnosi frettolose ed inappropriate e trattamenti farmacologici potenzialmente non necessari o addirittura pericolosi; mentre, ancora una volta, si sottolinea l’assoluta necessità di una conferma ecocardiografica al sospetto clinico e al riscontro bioumorale di valori dei peptidi natriuretici in una zona grigia.