Significato prognostico della tireoglobulina all'ablazione nel carcinoma tiroideo differenziato. Impatto decisionale su una casistica piemontese di 1000 pazienti.

Design of the study: serum thyroglobulin (Tg) measurement represents a key element in the follow-up of patients with differentiated thyroid cancer (DTC) after initial treatment (thyroidectomy and 131I remnant ablation) and it is commonly used as a specific marker in order to subdivide disease-free patients from persistence or recurrence of disease. In this field, measurements of the Tg concentration on L-T4 suppressive treatment (S-Tg) and after stimulation with exogenous TSH (R-Tg) have a particular importance. However, this test is very expensive and, considering the big number of cured patients, recent studies suggested that it could be avoided in selected populations of low-risk DTC patients. Particularly, one study shows that, at least in low risk DTC patients, the association of low Tg concentration before 131I remnant ablation (A-Tg) with undetectable S-Tg concentrations could represent a clinical index with good negative predictive value (NPV) for recurrence of disease, leading to avoid rh-TSH test. On the basis of these results, the aim of our study was to evaluate the NPV of A-Tg considered alone and in association with S-Tg, both in the low-risk and in the high risk DTC patients. Methods: we enrolled 1082 low-risk and high-risk DTC patients (according to ETA classification), undergone to the same initial treatment, consisting in total thyroidectomy, followed by 131I remnant ablation. Follow-up was based on serum Tg measurement and neck sonography. Rh-TSH test was considered as the gold standard in order to identify disease free or persistent/recurrent patients. Subjects with anti-Tg autoantibodies were excluded. Results: both high-risk and low-risk patients showed similar A-Tg values, so that they were analyzed independently from the initial class of risk. A-Tg levels <15 ng/ml were reported in 871/1082 patients; among them, 843/1082 (97%) resulted as ¿disease-free¿, while 28/1082 showed ¿recurrence/persistence of disease¿. On the basis of our data, A-Tg alone resulted in 97% NPV. When we considered A-Tg<15 ng/ml in association with S-Tg<0,6 ng/ml, the NPV increased to 99%, correctly identifying 841/847 patients with no evidence of disease. Conclusion: our data suggest that a group of patients with A-Tg <15 ng/ml and undetectable S-Tg has a very low risk of recurrence. This result leads to avoid the expensive rh-TSH test, independently by initial classification of low or high risk.

Premesse e obiettivi: il trattamento del tumore differenziato della tiroide (DTC) è costituito da tiroidectomia, terapia radiometabolica ablativa con 131I e somministrazione di levo-tiroxina (L-T4) a dosaggio TSH soppressivo. Elementi chiave nel follow-up sono l'ecografia laterocervicale e il dosaggio della tireoglobulina sierica (Tg) durante la terapia soppressiva con L-T4 (S-Tg). Vi sono altre due condizioni in cui il dosaggio della Tg risulta essere cruciale: al momento della terapia ablativa con 131I (A-Tg) e dopo stimolo con rh-TSH (R-Tg). La negatività della R-Tg, associata a quella dell'esame ecografico, permette di definire il paziente in remissione clinica e di ridurre la terapia con L-T4 a dosaggio sostitutivo; unico inconveniente di tale test è il costo relativamente elevato. Proprio sulla base di quest'ultimo aspetto, considerando l'elevato numero di remissioni cliniche, sono stati recentemente pubblicati in letteratura lavori finalizzati alla selezione di gruppi di pazienti con DTC che possano evitare il test con rh-TSH; si ritiene, infatti, che i livelli di A-Tg siano correlati con i valori di R-Tg e che possano quindi essere predittivi di recidiva o remissione di malattia. Nel nostro studio abbiamo analizzato il valore predittivo della A-Tg considerata da sola e in associazione alla S-Tg, e in entrambi i casi sono stati testati due diversi cut-off di A-Tg: 10 e 15 ng/ml. Lo scopo dello studio è stato quello di valutare se, in un sottogruppo di pazienti con DTC a basso e ad alto rischio, l'associazione di bassi livelli di A-Tg con S-Tg indosabile avesse un sufficiente valore predittivo negativo (VPN) per recidiva/persistenza di malattia, tale da poter evitare l'esecuzione del test con rh-TSH. Materiali e metodi: della casistica afferente alla Medicina Nucleare dell' Ospedale Mauriziano sono stati selezionati 1082 pazienti con DTC, classificati secondo le linee guida ETA sia ad alto che a basso rischio. I criteri di inclusione prevedevano la negatività degli AbTg, la terapia chirurgica seguita dal trattamento con 131I, la disponibilità di A-Tg, S-Tg, R-Tg. Il gold-standard ai fini della classificazione dei pazienti in remissione/persistenza-recidiva di malattia è stato considerato il test con rh-TSH. Risultati: non si sono evidenziate differenze statisticamente significative dei valori di A-Tg tra i pazienti classificati ad alto e a basso rischio, così che la popolazione in studio è stata considerata omogenea e analizzata indipendentemente dalla classe di rischio iniziale. Inoltre, l'utilizzo dei due cut-off differenti ha condotto a risultati sovrapponibili, permettendo di scegliere la A-Tg<15 ng/ml come il valore più utile per la classificazione del rischio al momento dell'ablazione, in quanto ha il vantaggio, rispetto ad A-Tg<10 ng/ml, di includere una popolazione più ampia su cui evitare il test con rh-TSH. 871/1082 pazienti presentavano valori di A-Tg<15 ng/ml, di questi 843/1082 (97%) risultavano in remissione clinica e 28/1082 (3%) in persistenza di malattia, in base alla risposta al test con rh-TSH; ne risulta un VPN della sola A-Tg<15 ng/ml del 97%, incrementato al 99,2% dall'associazione con S-Tg<0,6 ng/ml. Conclusioni: questi dati suggeriscono che pazienti con A-Tg<15 ng/ml e S-Tg<0,6 ng/ml hanno un rischio molto basso di recidiva, tale da poter evitare del follow-up il test con rh-TSH, permettendo così un programma di follow-up semplificato e meno costoso, senza perdere in termini di accuratezza diagnostica.