Esperienza real-world nella gestione della terapia anticoagulante con dicumarolici in una coorte di pazienti pediatrici

Background: over the past decades, there has been a significant increase in the population of children requiring anticoagulation therapy or prophylaxis, as a result of the advancement of resuscitative and surgical techniques and the overall increase in life expectancy of children with chronic conditions. Most of the drugs used are still off-label, and there is an important lack of data in scientific literature regarding the 0-3 age group. Aim: the purpose of the study was to provide much needed data on the management of oral anticoagulant therapy with vitamin K antagonists in children in the age group 0-3 years, in terms of safety, efficacy, and benefits of remote INR monitoring using telemedicine. Patients and Methods: children on oral anticoagulant therapy with vitamin K antagonists in follow-up at the hemostasis center of the Regina Margherita Children's Hospital in Turin were retrospectively included in the study. Children born from 2016 onward who had started therapy by age 3 and completed at least one year of continuous therapy were selected from the Parma GTS software. A database was constructed containing data on INR monitoring, the number of thrombotic and hemorrhagic events that occurred during the follow-up period, and the incidence and management of drug overdose and underdose episodes. The data for the age group 0-3 years were then compared with those concerning the follow-up period after the third year of age. Results: 9 patients, including 5 females and 4 males, born between March 2016 and October 2022 and residing in Piedmont were included in the study. 6 children started therapy within the first year of age, 2 within the second, and one within the third. The average duration of follow-up was 1565 days/patient. All children had INR measurements by capillary sampling, in most cases (78%) at home using a portable coagulometer. A total of 2076 INR measurements were recorded, with a frequency of one measurement every 6.3 days in the first 3 years of life and one every 8.7 days in the years after the third. No thrombotic episodes were recorded during follow-up, despite INR in-range times averaging less than 60%; average times in therapeutic range were lower in the 0-3-year age group than in the years after the third. There were 3 minor bleeding events in the 0–3-year age group (0.07 events/year) and one episode in the post-3-year period. Overdoses, defined by an INR>/=5, were not associated, except on a single occasion, with bleeding, and were more frequent in the 0–3-year age group. Most overdose episodes were treated by discontinuation of the drug (for one day only), administration of vitamin K, or both. Conclusions: despite the critical issues unique to the pediatric patient, and despite the use of drugs with a narrow therapeutic index such as vitamin K antagonists, anticoagulation therapy in very young children is effective and safe. Although the INR has an irregular pattern during the first three years of life, even very high values are well tolerated and are not associated with an increased risk of bleeding. The use of telemedicine for the remote management and monitoring of anticoagulant therapy is reliable and an indisputable benefit to patients and their families.

Introduzione: nel corso degli ultimi decenni si è assistito a un notevole aumento della popolazione di bambini che richiedono una terapia o profilassi anticoagulante, come conseguenza dell’avanzamento delle tecniche rianimatorie e chirurgiche e del globale aumento dell’aspettativa di vita di bambini affetti da patologie croniche. La maggior parte dei farmaci utilizzati sono ancora off-label e vi è un importante carenza in letteratura di dati riguardanti la fascia di età 0-3 anni. Obiettivo: lo scopo dello studio era di fornire dati sulla gestione della terapia anticoagulante orale con dicumarolici nei bambini nella fascia di età 0-3 anni, in termini di sicurezza, efficacia e vantaggi del monitoraggio dell’INR tramite l’utilizzo della telemedicina. Materiali e Metodi: sono stati inclusi retrospettivamente nello studio i bambini in terapia anticoagulante orale con dicumarolici in follow-up presso il centro emostasi dell’Ospedale Infantile Regina Margherita di Torino. Sono stati selezionati dal software Parma GTS i bambini nati dal 2016 in avanti che avessero iniziato la terapia entro il terzo anno di età e che avessero completato almeno un anno di terapia continuativa. È stato costruito un database contenente dati relativi al monitoraggio dell’INR, al numero di eventi trombotici ed emorragici verificatesi nel periodo del follow-up, e all’incidenza e gestione degli episodi di sovradosaggio e sottodosaggio del farmaco. I dati relativi alla fascia di età 0-3 anni sono stati poi confrontati con i dati del follow-up successivi al compimento del terzo anno di età. Risultati: sono stati inclusi nello studio 9 pazienti, di cui 5 femmine e 4 maschi, nati nel periodo compreso tra marzo 2016 e ottobre 2022, residenti in Piemonte. 6 bambini hanno iniziato la terapia entro il primo anno di età, 2 entro il secondo e uno entro il terzo. La durata media del follow-up è stata di 1565 giorni/paziente. Tutti i bambini hanno effettuato le misurazioni tramite prelievo capillare, nella maggior parte dei casi (78%) presso il domicilio usando un coagulometro portatile. Sono state registrate complessivamente 2076 misurazioni dell’INR, con una frequenza di una misurazione ogni 6,3 giorni nei primi 3 anni di vita e una ogni 8,7 giorni negli anni successivi al terzo. Durante il follow-up non sono stati registrati episodi trombotici, nonostante tempi in range dell’INR in media inferiori al 60% del tempo; i tempi medi in range terapeutico sono stati inferiori nella fascia 0-3 anni rispetto al periodo successivo al terzo anno. Si sono verificati 3 eventi di sanguinamento minore nella fascia di età 0-3 anni (0.07 eventi/anno) e un episodio nel periodo successivo ai 3 anni. I sovradosaggi, definiti come INR>/=5, non si sono associati se non in una singola occasione alla presenza di sanguinamenti, e sono stati più frequenti nella fascia di età 0-3 anni. La maggior parte degli episodi di sovradosaggio sono stati trattati con la sospensione del farmaco (per un solo giorno), la somministrazione di vitamina K o entrambi. Conclusioni: nonostante le criticità proprie del paziente pediatrico, e nonostante l’utilizzo di farmaci con un basso indice terapeutico come i dicumarolici, la terapia anticoagulante nei bambini molto piccoli è efficace e sicura. Anche se l’INR ha un andamento irregolare nei primi tre anni di vita, valori anche molto elevati sono in realtà ben tollerati e non si associano a un aumentato rischio di sanguinamento. La gestione in telemedicina della terapia e del suo monitoraggio è affidabile e rappresenta un vantaggio indiscutibile per i pazienti e le loro famiglie.