Mielopatia cervicale post-traumatica in grave distorsione cervicale

Introduction: The occurrence of acute cervical myelopathy in severe distortive trauma of the cervical spine without fractures in the adult/elderly patient raises issues of therapeutic choice (conservative or surgical) and, in the case of surgical indication, the timing for eventual neurological recovery. Materials and Methods: A total of 274 patients were included in a retrospective analysis using TRACKCARE. Exclusion criteria were: presence of cervical vertebral bone fractures, age less than 18 years or more than 85 years, less than one year of follow-up. 73 patients fulfilled the criteria and were included in the study. 20 patients had to be excluded due to incomplete and insufficient data and 9 were lost during the follow-up. This resulted in 44 patients with a mean age of 62±12 years, treated during the period 2015-2022 with a mean follow-up time of 1203±750 days. Of these, 75% were high-energy traumas while only 25% were low-energy. Stenosis was present in 45% patients while in the remaining 55% it was not present. 41% were treated non-conservatively, while 59% underwent surgery; of these, 58% were operated on within 48 hours while 42% after 48 hours. Cortisone was given in the emergency room to 39%, while it was not given to 61%. For each patient, biographical data were collected, information on the mechanism of trauma, i.e. whether high- or low-energy, the use of corticosteroid therapy according to the NASCIS protocol, the Nurick score and mJAO score, collected by several operators on duty at the time of admission and by a single operator by telephone in March 2023, the type of treatment, whether conservative or surgical, and, when surgical, whether performed within or after 48 hours of the trauma was assessed. Results: Regardless of the treatment performed, whether conservative or surgical treatment, there was a statistically significant improvement of mJOA and Nurick scales between the values at admission and at follow up (p=0.006 for mJAO and p=0.0488 for Nurick score). A statistically significant improvement of mJAO and Nurick scale at follow up was demonstrated in the case of surgery (p=0.0026 for mJAO; p=0.00298 for Nurick score), however, it was not demonstrated for surgery within 48h. A difference can be hypothesised between the intervention performed within 24 h or afterwards; however, the study is not powerful enough to show this difference. Same may be affirmed about the use of cortisone. Stenosis does not seem to influence the results obtained with the treatment, whatever it is. Mortality is unchanged in patients treated surgically or conservatively (p=1); therefore, it can be assumed that surgery per se does not increase mortality in this type of patient and does not put them at risk. Moreover, there is no difference in mortality between the high- and low-energy trauma groups, however, it must be considered that an mJOA score <5 at entry indicates a statistically significant increase in mortality (p=0.027). Discussion/Conclusions: Surgical treatment demonstrated a statistically significant improvement of mJAO and Nurick scale at follow-up in case of more severe spinal cord damage. Early surgical intervention was not shown to be beneficial, although seems plausible The patient's age or stenosis on MRI has not been demonstrated as a prognostic factor. The use of cortisone remains controversial.

Introduzione: La comparsa di mielopatia cervicale acuta in gravi traumi distorsivi del rachide cervicale senza fratture nel paziente adulto/anziano pone problematiche di scelta terapeutica (conservativa o chirurgica) e, in caso di indicazione chirurgica, il timing per un eventuale recupero neurologico. Materiali e Metodi: Mediante un’analisi retrospettiva, utilizzando TRACKCARE, sono stati inclusi 274 pazienti totali. I criteri di esclusione sono stati: presenza di fratture ossee vertebrali a livello cervicale, età inferiore ai 18 anni o superiore agli 85 anni, meno di un anno di follow up. 73 pazienti hanno rispettato i criteri imposti e sono stati inclusi nello studio. Si sono dovuti escludere 20 pazienti per incompletezza e insufficienza dei dati e 9 sono stati persi durante il follow up. Si è quindi arrivati ad avere 44 pazienti con età media 62±12 anni, trattati nel periodo 2015-2022 con un tempo di follow up medio di 1203±750 giorni. Di questi, 75% sono stati traumi ad alta energia mentre 25% a bassa energia. La stenosi, invece, è risultata presente nel 45% pazienti mentre nel restanti 55% non era presente. Il 41% è stato trattato in maniera non conservativa, mentre il 59% è andato in contro a intervento; di questi, il 58% è stato operato entro 48 ore mentre il 42% dopo le 48 ore. È stato somministrato in pronto soccorso il cortisone al 39% dei pazienti, mentre non è stato dato al 61%. Di ogni paziente sono stati raccolti i dati anagrafici, le informazioni sul meccanismo di trauma, l’utilizzo di terapia corticosteroidea secondo il protocollo NASCIS, il Nurick score e mJAO score (raccolti da diversi operatori in turno al momento del ricovero e da un singolo operatore telefonicamente a marzo 2023) il tipo di trattamento (se conservativo o se chirurgico) e, quando chirurgico, è stato valutato se effettuato entro o oltre le 48h dal trauma. Risultati: Indipendentemente dal trattamento eseguito, sia esso di tipo conservativo o sia un trattamento chirurgico, si è registrato un miglioramento statisticamente significativo di mJOA e Nurick score tra i valori all’ingresso e quelli al follow up (p=0,006 per mJAO e p=0,0488 per Nurick score). In caso di intervento chirurgico si è dimostrato un miglioramento statisticamente significativo di mJAO e Nurick score al follow up (p=0,0026 per mJAO; p=0,00298 per Nurick score), tuttavia esso non è stato dimostrato per gli interventi effettuati entro 48h. Si può ipotizzare una differenza tra l'intervento svolto entro le 24h o dopo; tuttavia, lo studio non è abbastanza potente per evidenziare questa differenza. Lo stesso si può affermare sull’utilizzo del cortisone. La stenosi non sembra influenzare i risultati ottenuti con il trattamento, qualunque esso sia. La mortalità risulta invariata nei pazienti trattati chirurgicamente o conservativamente (p=1).; quindi, si può ipotizzare che l’intervento chirurgico di per sé non aumenti la mortalità in questo tipo di pazienti e non li mette a rischio. Inoltre, non vi è differenza di mortalità tra i gruppi con trauma ad alta o bassa energia, bisogna però considerare che un mJOA score <5 all'ingresso indica un aumento della mortalità statisticamente significativo (p=0,027). Discussione/conclusioni: Il trattamento chirurgico ha dimostrato un miglioramento statisticamente significativo di mJAO e Nurick score al follow up in caso di danno midollare più ingente. Non si è arrivati a dimostrare un’efficacia dell’intervento chirurgico precoce, anche se sembra plausibile Non è stato dimostrato come fattore prognostico l’età del paziente o la stenosi alla risonanza magnetica. L’utilizzo del cortisone rimane controverso.