Background – In the context of heart transplantation there is a category of urgent patients, whose life depends on the transplant itself and fall into priority emergency waiting lists.The criteria for the insertion in the emergency waiting list are represented by the need of MCS or by the repeated onset of complications in carriers of ventricular assistance systems.This study aims to compare the outcome of patients in an emergency regimen to the outcome of patients transplanted in the ordinary regimen and to evaluate the results in the different clinical subgroups represented by the different indications for emergency transplantation. Methods – The population subject to this analysis is represented by adult patients which underwent heart transplantation at the University Cardiac Surgery Department of the AOU Città della Salute e della Scienza in Turin between January 2005 and December 2021. Baseline characteristics included anthropometric data, blood and instrumental data, INTERMACS score, pre-, intra- and post-transplant drug therapy data, MCS pre- and posttransplant data. Survival analysis was performed to compare patients bridged to transplant with different modalities within 30 days, 6 months and 1 year. Results – Of the 358 adults transplanted (267 male, 91 female), 273 patients underwent cardiac transplantation in the ordinary regimen, 31 in the early regimen and 54 in the emergency regimen. All recruited patients were suffering from end-stage heart failure, with a mean cardiac FE of 23.7% ± 9.9 a mean VO2 max of 14.6 ± 8.3.Of the 358 patients, 59 (16,6%) were bridged with IABP, 30 (8,4%) with ECMO, 9 (2,6%) with apical cannula, 41 (11,5%) with mechanical ventilation, 34 (9,5%) with LVAD, 4 (1,1%) with BIVAD. Overall mortality was 30% in the group of transplant patients in the ordinary regimen while 61% in the group of patients transplanted in the urgent regimen (p <0.001). Most deaths in the emergency transplant group occurred in the perioperative period, in particular 38.9% of patients died during hospitalization (versus 11.4% of non-urgent patients) and 24.1% of patients died within 30 days (versus 10.9% of non-urgent patients). Survival curves demonstrated a statistically significant reduction in the survival of emergency transplant patients compared to non-urgent transplant patients, both at 30 days (p = 0.03), 6 months (p<0.001), and 1 year (p<0.001), while they showed that there is no statistically significant difference in the survival of patients transplanted in anticipated regimen compared to that of patients transplanted in the ordinary regimen. In the Kaplan-Meier curves of emergency transplant patients, analyzing individual subgroups of patients, it emerged that there are no statistically significant differences in overall survival. Conclusions – We conclude that increased mortality appears not to be related to the different categories of "urgentization" and the "urgentization" factor itself represents the main independent risk factor for post-transplant mortality. The transplantation strategy represents an option for the emergency treatment of these patients but being burdened by a higher morbidity and mortality requires to identify alternative and / or different therapeutic pathways. In this setting an important role is played by mechanical circulatory assistance systems and an interaction of the transplant program with an MCS program is crucial for an optimization of resources and results. Although sometimes it is not possible to predict the situation that leads to the inclusion in the high urgency regime, the anticipation of the list in some patients not yet urgent but in rapidly deteriorating clinical conditions, could lead to more favorable outcomes, reducing the risk of perioperative and in the long-term mortality.
Introduzione – Nel contesto del trapianto cardiaco esiste una sottocategoria di pazienti urgenti che rientrano in liste d’attesa prioritarie. I criteri per l’inserimento in regime d’urgenza sono rappresentati dalla necessità di MCS oppure dalla ripetuta insorgenza di complicanze in portatori di sistemi di assistenza ventricolare. Il presente studio si propone di confrontare l’andamento post trapianto di pazienti trapiantati in regime d’urgenza rispetto a quello di pazienti trapiantati in regime ordinario e di valutare i risultati nei diversi sottogruppi clinici di trapiantati urgenti. Materiali e metodi – La popolazione del presente studio è rappresentata da pazienti sottoposti a trapianto cardiaco presso il reparto di Cardiochirurgia Universitaria dell’AOU Città della Salute e della Scienza di Torino, nel periodo da gennaio 2005 a dicembre 2021. Le caratteristiche di base includevano dati antropometrici, ematochimici e strumentali, INTERMACS score, dati sulle terapie farmacologiche, dati sui supporti meccanici pre- e post-trapianto. La sopravvivenza è stata valutata entro 30 giorni, 6 mesi e 1 anno. Risultati – Dei 358 pazienti trapiantati (267 di sesso maschile, 91 di sesso femminile), 273 pazienti sono stati sottoposti a trapianto cardiaco in regime ordinario, 31 in regime di anticipo e 54 in regime di urgenza. Tutti i pazienti reclutati erano affetti da scompenso cardiaco terminale, con una FE cardiaca media del 23,7 % ± 9,9 e una VO2 max media di 14,6 ± 8,3. Il 16,6% dei pazienti sono stati sottoposti a IABP, 8,4% a ECMO, 2,6% a cannula apicale, 11,5% a ventilazione meccanica, 9,5% a LVAD, 1,1% a BIVAD. La mortalità globale è risultata del 30% nel gruppo dei pazienti trapiantanti in regime ordinario mentre del 61% nel gruppo dei pazienti trapiantati in regime urgente (p<0,001).La maggior parte dei decessi nel gruppo dei pazienti trapiantati in regime d’urgenza si sono riscontrati nel periodo perioperatorio,il 38,9% dei pazienti è deceduto durante il ricovero (contro l’11,4% dei pazienti non urgenti) e il 24,1% dei pazienti è deceduto entro 30 giorni (contro il 10,9% dei pazienti non urgenti). Le curve di sopravvivenza hanno mostrato una riduzione statisticamente significativa della sopravvivenza dei pazienti trapiantati in regime d’urgenza rispetto ai pazienti trapiantati in regime ordinario, sia a 30 giorni (p =0,03), sia a 6 mesi (p<0,001), sia 1 anno (p<0,001), mentre non hanno mostrato una differenza statisticamente significativa della sopravvivenza dei pazienti trapiantati in regime d’anticipo rispetto a quella dei pazienti trapiantati in regime ordinario. Nelle curve di Kaplan-Meier dei pazienti trapiantati in regime d’urgenza, è emerso che non ci sono differenze statisticamente significative nella sopravvivenza globale dei singoli sottogruppi. Conclusioni – L’aumentata mortalità sembra non essere correlata alle diverse categorie di “urgentizzazione” ma l’“urgentizzazione” stessa rappresenta il principale fattore di rischio indipendente di mortalità post-trapianto. La strategia trapiantologica rappresenta un’opzione per il trattamento in emergenza ma essendo gravata da una più elevata morbilità e mortalità impone di identificare percorsi terapeutici alternativi. Un ruolo importante è svolto dai sistemi di assistenza circolatoria meccanica ed una interazione del programma trapianto con un programma MCS risulta cruciale per una ottimizzazione delle risorse e dei risultati. Nonostante talvolta non si possa prevedere il quadro che porta all’inserimento in lista urgente, l’anticipazione della lista in alcuni pazienti non ancora urgenti ma in condizioni cliniche deterioranti, potrebbe portare ad outcome più favorevoli.
Il trapianto cardiaco in emergenza
MAFFEI, IRENE
2021/2022
Abstract
Introduzione – Nel contesto del trapianto cardiaco esiste una sottocategoria di pazienti urgenti che rientrano in liste d’attesa prioritarie. I criteri per l’inserimento in regime d’urgenza sono rappresentati dalla necessità di MCS oppure dalla ripetuta insorgenza di complicanze in portatori di sistemi di assistenza ventricolare. Il presente studio si propone di confrontare l’andamento post trapianto di pazienti trapiantati in regime d’urgenza rispetto a quello di pazienti trapiantati in regime ordinario e di valutare i risultati nei diversi sottogruppi clinici di trapiantati urgenti. Materiali e metodi – La popolazione del presente studio è rappresentata da pazienti sottoposti a trapianto cardiaco presso il reparto di Cardiochirurgia Universitaria dell’AOU Città della Salute e della Scienza di Torino, nel periodo da gennaio 2005 a dicembre 2021. Le caratteristiche di base includevano dati antropometrici, ematochimici e strumentali, INTERMACS score, dati sulle terapie farmacologiche, dati sui supporti meccanici pre- e post-trapianto. La sopravvivenza è stata valutata entro 30 giorni, 6 mesi e 1 anno. Risultati – Dei 358 pazienti trapiantati (267 di sesso maschile, 91 di sesso femminile), 273 pazienti sono stati sottoposti a trapianto cardiaco in regime ordinario, 31 in regime di anticipo e 54 in regime di urgenza. Tutti i pazienti reclutati erano affetti da scompenso cardiaco terminale, con una FE cardiaca media del 23,7 % ± 9,9 e una VO2 max media di 14,6 ± 8,3. Il 16,6% dei pazienti sono stati sottoposti a IABP, 8,4% a ECMO, 2,6% a cannula apicale, 11,5% a ventilazione meccanica, 9,5% a LVAD, 1,1% a BIVAD. La mortalità globale è risultata del 30% nel gruppo dei pazienti trapiantanti in regime ordinario mentre del 61% nel gruppo dei pazienti trapiantati in regime urgente (p<0,001).La maggior parte dei decessi nel gruppo dei pazienti trapiantati in regime d’urgenza si sono riscontrati nel periodo perioperatorio,il 38,9% dei pazienti è deceduto durante il ricovero (contro l’11,4% dei pazienti non urgenti) e il 24,1% dei pazienti è deceduto entro 30 giorni (contro il 10,9% dei pazienti non urgenti). Le curve di sopravvivenza hanno mostrato una riduzione statisticamente significativa della sopravvivenza dei pazienti trapiantati in regime d’urgenza rispetto ai pazienti trapiantati in regime ordinario, sia a 30 giorni (p =0,03), sia a 6 mesi (p<0,001), sia 1 anno (p<0,001), mentre non hanno mostrato una differenza statisticamente significativa della sopravvivenza dei pazienti trapiantati in regime d’anticipo rispetto a quella dei pazienti trapiantati in regime ordinario. Nelle curve di Kaplan-Meier dei pazienti trapiantati in regime d’urgenza, è emerso che non ci sono differenze statisticamente significative nella sopravvivenza globale dei singoli sottogruppi. Conclusioni – L’aumentata mortalità sembra non essere correlata alle diverse categorie di “urgentizzazione” ma l’“urgentizzazione” stessa rappresenta il principale fattore di rischio indipendente di mortalità post-trapianto. La strategia trapiantologica rappresenta un’opzione per il trattamento in emergenza ma essendo gravata da una più elevata morbilità e mortalità impone di identificare percorsi terapeutici alternativi. Un ruolo importante è svolto dai sistemi di assistenza circolatoria meccanica ed una interazione del programma trapianto con un programma MCS risulta cruciale per una ottimizzazione delle risorse e dei risultati. Nonostante talvolta non si possa prevedere il quadro che porta all’inserimento in lista urgente, l’anticipazione della lista in alcuni pazienti non ancora urgenti ma in condizioni cliniche deterioranti, potrebbe portare ad outcome più favorevoli.| File | Dimensione | Formato | |
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