Il problema dello Pneumomediastino nei pazienti con polmonite da COVID-19 ricoverati in Terapia Intensiva nell’A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino: analisi dell'incidenza e delle modalità di gestione.

INTRODUCTION During the SARS-CoV-2 pandemic we registered a high number of cases of pneumomediastinum (PNM) in severe COVID-19 patients who were progressing towards respiratory insufficiency. In general, PNM is a self-limiting condition that necessitates just an attentive monitoring with a conservative treatment. This approach has also been applied to COVID-19 patients, but we question its adequacy by virtue of the elevated number of the reported fatalities. In this study we report the experience on a series of cases of COVID-19 patients hospitalized in the intensive care unit of AOU Citta' della Salute e della Scienza in Turin, and, where some of those patients were affected by PNM, we analize the incidence of PNM, the therapeutic management before and after the event and the mortality. METHODS The data of all adult patients, affected by SARS-CoV-2, which were hospitalized for acute respiratory insufficiency at AOU Citta' della Saltue e della Scienza di Torino intensive care 1U between February 2020 and May 2021, have been collected retrospectively and prospectively. The outcome and the basic characteristics of the patients with PNM have been compared to the ones without PNM and the eventual factors impacting on the mortality have also been valuated. RESULTS During the study period we enlisted 208 patients, of which 16 (8%) had developed PNM. There are no statistically significative differences in the basic characteristics between the patients who developed PNM and those who didn't, except for the age (54 vs 66 years, respectively, p<0.001). The non-invasive ventilator support (NIVS) has been used before the PNM diagnosis in 87.5%, while the mechanic ventilation (MV) by 2.4%. In the PNM group the NIVS days (median 7) and the MV (median 23) have been significantly higher compared to the no-PNM group (median 3 and 13 days, respectively). All the patients who had been ventilated before the onset of PNM have been ventilated with 'protective' ventilation strategy, at least in the last 48 hrs before the event occurred. 75% (n=12) of the patients with PNM had been oxygenated with ECMO. 62.5% (n=10) of the cases with PNM have undergone prone positioning. Most of the patients with PNM has been managed conservatively (n=12); only four mediastinal drainages have been inserted. The rising of VAP (Ventilation Associated Pneumonia) and of septic shock have a statistically significative difference between the PNM group and the non-PNM group (94% vs 51%, p=11 and 63% vs 37%, p=0.040, respectively). The hospitalization in ICU (Intensive Care Unit) for the patients with PNM has had a median of 24 days (IQR 16-34) compared to the 14 days (IQR 9-23) of the other patients (p=0.028). Mortality of the group with Pneumomediastinum has been of 68.8% (n=11). CONCLUSIONS The data gained by this study highlights an incidence of PNM of 8% in patients with pneumonia derived from COVID-19, higher than the incidence of PNM in patients with respiratory insufficiency not derived by COVID-19 and independently from the type of ventilation that the patients have been subjected to. Such complication seems to increase the risk of unfavourable outcome in COVID-19 patients in terms of mortality, the increase of need for ventilation and days of hospitalization in ICU, the necessity of ECMO, the risk of superinfections and of septic shock. Additional studies are needed in order to confirm, with major strength such conclusions.

INTRODUZIONE Durante la pandemia di SARS-CoV-2 si è registrato un elevato numero di casi di pneumomediastino (PNM) nei pazienti COVID-19 gravi che progrediscono verso l’insufficienza respiratoria. Generalmente lo PNM è una condizione autolimitante che richiede solo un attento monitoraggio con trattamento conservativo. Questo approccio è stato anche applicato ai pazienti COVID-19 ma ci si interroga sull’adeguatezza dello stesso anche in virtù dell’elevato numero di fatalità riscontrate. In questo studio si riporta l’esperienza nell’unità di terapia intensiva dell’AOU Città della Salute e della Scienza di Torino su una serie di casi di pazienti COVID-19 ivi ricoverati tra cui sono stati riscontrati casi di PNM, analizzando l’incidenza di PNM, la gestione terapeutica prima e dopo l’evento e la mortalità. METODI I dati di tutti i pazienti adulti, con infezione da SARS-CoV-2, ricoverati per insufficienza respiratoria acuta presso la Terapia Intensiva 1U dell’AOU Città della Salute e della Scienza di Torino da febbraio 2020 a maggio 2021, sono stati raccolti retrospettivamente e prospetticamente. Sono stati paragonati gli outcome e le caratteristiche di base dei pazienti con PNM rispetto a quelli senza; è stata condotta un’analisi delle modalità di gestione terapeutica dei pazienti con PNM e valutati gli eventuali fattori impattanti sulla mortalità. RISULTATI Nel periodo in studio, sono stati arruolati 208 pazienti, di cui 16 (8%) hanno sviluppato PNM. Non ci sono differenze statisticamente significative nelle caratteristiche di base tra i pazienti che hanno sviluppato PNM e quelli senza ad eccezion fatta per l’età (54 vs 66 anni, rispettivamente, p<0.001). Il supporto ventilatorio non invasivo (NIVS) è stato utilizzato prima della diagnosi di PNM nell’87.5%, mentre la ventilazione meccanica (VM) dal 2.4%. Nel gruppo PNM i giorni di NIVS (mediana 7) e di VM (mediana 23) sono stati significativamente di più rispetto al gruppo no-PNM (mediana 3 e 13 giorni, rispettivamente). Tutti i pazienti ventilati prima dell’insorgenza di PNM sono stati ventilati con modalità “protettive”, almeno nelle ultime 48h precedenti l’evento. Il 75% (n=12) dei soggetti con PNM è stata ossigenata tramite ECMO. Il 62.5% (n=10) dei casi con PNM sono stati sottoposti a pronazione. La maggior parte dei pazienti con PNM è stata gestita conservativamente (n=12); sono stati inseriti solo quattro tubi di drenaggio mediastinico. L’insorgenza di VAP (polmonite associata a ventilazione) e di shock settico hanno una differenza statisticamente significativa tra il gruppo PNM e quello no-PNM (94% vs 51%, p=0.001 e 63% vs 37%, p=0.040, rispettivamente). Il ricovero in terapia intensiva per i pazienti con PNM ha avuto una mediana di 24 giorni (IQR 16-34) contro i 14 giorni (IQR 9-23) degli altri pazienti (p=0.028). La mortalità del gruppo con pneumomediastino è stata del 68.8% (n=11). CONCLUSIONI I dati ricavati dallo studio evidenziano un’incidenza di PNM dell’8% nei pazienti con polmonite da COVID-19, superiore all’incidenza di PNM nei pazienti con insufficienza respiratoria non da COVID-19 e indipendentemente dal tipo di ventilazione a cui sono sottoposti. Tale complicanza sembra aumentare il rischio di outcome sfavorevoli nei pazienti COVID-19 in termini di mortalità, più giorni di ventilazione e di degenza in terapia intensiva, necessità di ECMO, rischio di sovrainfezioni e shock settico. Studi aggiuntivi sono necessari a confermare con maggiore potenza tali conclusioni.