CONFRONTO RETROSPETTIVO SULL’EFFICACIA DI TRE STRATEGIE ANTI-ADERENZIALI: ESPERIENZE ED EVIDENZE

Intrapericardial adhesions multiply morbidity and surgical difficulty of reintervention; they are a real problem, especially in neonatal cardiac surgery. Preventing adhesions devices exist, and various techniques have been attempted. The ePTFE membrane (brand name: PRECLUDE®) has historically been effective in decreasing adhesion formation between the heart and the sternum and reentry injuries. However, many safety issues have led to search for something else. CoSeal®, a resorbable idrogel, improved the results, reducing intrapericardial adhesions, however, it isn’t a physical shield for cardiovascular structures. A perfect solution to post cardiac surgical adhesions has yet to be identified. Theoretically, a combined use of ePTFE membrane and CoSeal® could improve the management of the problem, but further studies are needed to confirm that. Anyway, observations collected in this unique study are encouraging. The purpose of this retrospective study is to compare the capability of PRECLUDE®, CoSeal®, and a combination of them to prevent post-operative intrapericardial adhesions and major re-entry injuries in patients underwent repeat sternotomy. In total, 319 sternotomies, using the adhesion prevention strategies mentioned above, had been performed at OIRM from January 2018 through September 2022. According to the design of the study, the operating acts of not urgent RS, executed on patient without a history of mechanical circulatory support, were considered. So, only 101 cases were entered in a database. Reinterventions included in this study were divided in three categories, on the base of the adhesion prevention strategy in each case: only ePTFE membrane (group A, 31 cases), only CoSeal® (group B, 15 cases), both (group C, 55 cases); medians of patent’s age in the three groups are respectively: 110, 13, 38 months. Adhesions’ tenacity was assessed calculating the duration of adhesiolysis time (timeframe between RS and ECC start, in minutes). The median of this parameter has been calculated and used as a cutoff. Rate of reentry injury was evaluated too. The overall median value is 75.50 minutes: in group C, 46.30% of cases is above; where only PRECLUDE® was used, 70.96% of cases shows a longer adhesiolysis time; in group B, only 20% of cases needed a harder dissection. Median of adhesiolysis time in the three categories has been also calculated: 73.50 minutes for group C, 89 for group A, 61 for group B. Statistical significance has been assessed. Incidence of major injuries: 1,81% in the group C, 3,23% in group A, 6,67% in group B (in total, 3 cases of reentry injury were recorded). The software used to do analysis is Microsoft Excel. When the idrogel is used alone, adhesiolysis time is the shortest: CoSeal® shows to prevent effectively post-operative adhesions. PRECLUDE® seems to increase the density of intrapericardial adhesions, both when it is used combined and alone compared to group B. It’s possible to notice how group C has a mean rate of cohesiveness (between the other two groups). Despite group C shows a median of adhesiolysis time under the threshold value, it doesn’t reach the excellent results of the group B. However, the combined strategy had shown to reduce magnificently the probability of the most dramatic consequences of RS: reentry injuries. In medical literature had been published similar experiences, with various shades of evidence, furthermore, surgeons’ subjective opinions collected in fifteen years’ activity of this center support the thesis. In conclusion, an association strategy between PRECLUDE® and CoSeal® offers the maximum level of protection against complications, with a good adhesions’ density level.

Le aderenze intrapericardiche moltiplicano la morbosità e la difficoltà chirurgica del reintervento. Sono stati ingegnerizzati molti dispositivi per prevenire le aderenze e sono state tentate varie tecniche. La membrana ePTFE (nome commerciale: PRECLUDE®) dimostra una storica efficacia nel ridurre la formazione di aderenze tra il cuore e lo sterno ed il tasso di incidenti da rientro. Tuttavia, alcuni difetti hanno orientato la ricerca biomedica verso altre soluzioni. CoSeal®, un idrogel riassorbibile, ha migliorato i risultati: non costituisce, però, uno scudo fisico per le strutture cardiovascolari. Una soluzione perfetta per le aderenze deve ancora essere identificata. Teoricamente, un uso combinato di PRECLUDE® e CoSeal® potrebbe migliorarne la gestione, ma sono necessari ulteriori studi per confermarlo. Ad ogni modo, le osservazioni raccolte in questo studio inedito sono incoraggianti. Lo scopo di questo studio retrospettivo è confrontare la capacità di PRECLUDE®, CoSeal® e una combinazione tra essi nel prevenire le aderenze intrapericardiche e le principali lesioni da rientro nei pazienti sottoposti a resternotomia (RS). In totale, presso l'OIRM di Torino, sono state eseguite 319 sternotomie con anti-aderenziali, da gennaio 2018 a settembre 2022. Sono stati considerati solo gli atti operatori di RS non urgenti, eseguite su pazienti senza una storia di supporto circolatorio. Infine, 101 casi sono stati inseriti nel database. Le RS incluse in questo studio sono state divise in tre categorie, sulla base della strategia applicata: solo PRECLUDE® (gruppo A, 31 casi), solo CoSeal® (gruppo B, 15 casi), entrambi (gruppo C, 55 casi); le mediane dell'età dei pazienti nei tre gruppi sono rispettivamente: 110, 13, 38 mesi. La tenacità delle aderenze è stata valutata calcolando la durata del tempo di adesiolisi (intervallo di tempo tra RS e inizio ECC, in minuti). La mediana generale di questo parametro è stata calcolata e utilizzata come cutoff. È stato valutato anche il tasso di lesioni da rientro. La mediana complessiva è di 75,50 minuti: nel gruppo C il 46,30% dei casi è sopra la soglia; nel gruppo A, il 70,96% dei casi mostra un tempo di adesiolisi più lungo; nel gruppo B, solo il 20% dei casi necessitava di una dissezione più indaginosa. È stata calcolata anche la mediana del tempo di adesiolisi nelle tre categorie: 73,50 minuti per il gruppo C, 89 per il gruppo A, 61 per il gruppo B. È stato valutato il valore di p. Solo 3 casi di incidenti da rientro sono stati registrati: 1,81% nel gruppo C, 3,23% nel gruppo A, 6,67% nel gruppo B. Il software utilizzato è Microsoft Excel. Quando l'idrogel viene utilizzato da solo, il tempo di adesiolisi è il più breve: CoSeal® dimostra di prevenire efficacemente le aderenze post-operatorie. PRECLUDE® sembra aumentare la densità delle aderenze intrapericardiche, sia quando utilizzata da sola che in combinazione, rispetto al gruppo B. Si può notare come il gruppo C abbia un tasso medio di tenacità (tra gli altri due gruppi). Nonostante il gruppo C restituisca una mediana del tempo di adesiolisi al di sotto del valore soglia, non raggiunge gli ottimi risultati del gruppo B. Tuttavia, la doppia strategia dimostra di ridurre magnificamente la probabilità delle conseguenze più drammatiche della RS: le lesioni da rientro. Nella letteratura medica sono state pubblicate esperienze simili, con varie sfumature di evidenza, inoltre, pareri soggettivi di chirurghi, raccolti in quindici anni di attività di questo centro avvalorano la tesi. In conclusione, una strategia di associazione tra PRECLUDE® e CoSeal® offre il massimo livello di protezione contro le complicanze, con un buon livello di densità aderenziale.