Background: The autonomic nervous system plays a crucial role in the regulation of cardiac function: its dysfunction in the context of structural heart disease (SHD) is related to the development and maintenance of malignant ventricular arrhythmias. Cardiac sympathetic denervation (CSD) has recently been proposed as a therapeutic option in patients with SHD and ventricular arrhythmias (VA) refractory to conventional therapy, but the available data is limited. Objective: This is a multicentric observational study whose primary objective is to evaluate mortality and survival free from ventricular arrhythmic recurrence, both in isolated and repetitive form (arrhythmic storm, ES) in patients with SHD undergoing CSD in monolateral (LCSD) or bilateal (BCSD) form. The secondary objective was to assess the impact on cardiomechanics. Methods: 30 patients with refractory SHD and VA underwent LCSD or BCSD. Among them, a patient first received a LCSD and then supplementation from the right side due to a recurrence of ES after LCSD: to properly assess the risk of ES after LCSD and BCSD, he was included in both groups with the corresponding follow-up, leading to 5 cases of LCSD and 26 cases of BCSD. All patients underwent video-assisted thoracoscopic surgery. Results: 87% of patients were males, the average age was 56 16 years and the average ejection fraction 31 12%; Most (n=24, 80%) suffered from non-sischemic cardiomyopathy and 37% were in functional class NYHA 3. The main indications for CSD were refractory polymorphic/rapid VA (cycle length <250 msec) in 60% of patients and refractory monomorphic VA in the rest. Excluding 5 patients (17%) with previous thyrotoxicosis, most were treated with amiodarone (n=19, 63%) or sotalol (n=3, 10%) and 53% had previously undergone 1 transcatheter ablation for VA. The median follow-up (FU) was 15 months (IQR 5-42 months). There were no major complications directly related to the procedure. Altogether, 11 patients (37%) died during FU (n=8, 27%), mainly due to terminal heart failure, or were subjected to heart transplantation (n=3, 10%). After CSD, the percentage of patients with ES decreased from 77% to 40%, while patients with appropriate ICD shocks decreased from 100% to 60% (p<0.01). The antiarrhythmic benefit was even more pronounced among the 26 patients who received BCSD: the incidence of ES decreased from 85% to 39% (p<0.01), the incidence of appropriate shocks from 100% to 54% (p<0.01)No significant change in the incidence of ES was observed in that of shock after LCSD. A NYHA class <3 has been associated with a trend towards better response after BCSD (37% vs 54% of ICD shock incidence, p=0.05). No significant impact of the procedure on cardiomechanics was observed. Conclusion: This CSD case study in cardiomyopathies is the largest reported in Europe and the first to specifically assess the impact of denervation on electric storms. The occurrence of arrhythmic storms has been more than halved by the bilateral CSD confirming the powerful protective effect of the BCSD also on this disturbing phenomenon. The greatest antiarrhythmic benefit observed among patients with a better functional class suggests that this procedure should be performed first in the history of patients with progressive heart failure, also given the high mortality rate of the population due to decompensation.
Background: Il sistema nervoso autonomo ha un ruolo cruciale nella regolazione della funzione cardiaca: una sua disfunzione nel contesto delle cardiopatie strutturali (SHD) è correlata allo sviluppo e al mantenimento di aritmie ventricolari maligne. L’intervento di denervazione simpatica cardiaca (CSD) è stato recentemente proposto come opzione terapeutica nei pazienti con SHD e aritmie ventricolari (VA) refrattarie alla terapia convenzionale, ma i dati disponibili sono limitati. Obiettivo: Quello presentato è uno studio osservazionale multicentrico il cui obiettivo primario è quello di valutare la mortalità e la sopravvivenza libera da recidive aritmiche ventricolari, sia in forma isolata che ripetitiva (tempesta aritmica, ES) in pazienti con SHD sottoposti a CSD in forma monolaterale (LCSD) o bilateale (BCSD). Obiettivo secondario è stato valutare l’impatto sulla cardiomeccanica. Metodi: 30 pazienti con SHD e VA refrattarie sono stati sottoposti a LCSD o BCSD. Tra questi, un paziente ha ricevuto prima una LCSD e poi il completamento dal lato destro a causa di una recidiva di ES dopo LCSD: per valutare correttamente il rischio di ES dopo LCSD e BCSD, è stato incluso in entrambi i gruppi con il corrispondente follow-up, portando a 5 casi di LCSD e 26 casi di BCSD. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a chirurgia toracoscopica video-assistita. Risultati: l'87% dei pazienti erano maschi, l'età media era di 56 ± 16 anni e la frazione di eiezione media 31±12%; la maggior parte (n=24, 80%) soffriva di cardiomiopatia non ischemica e il 37% era in classe funzionale NYHA ≥3. Le principali indicazioni per CSD erano VA polimorfe/rapide refrattarie (lunghezza del ciclo <250 msec) nel 60% dei pazienti e VA monomorfe refrattarie nel resto. Esclusi 5 pazienti (17%) con precedente tireotossicosi, la maggior parte era in trattamento con amiodarone (n=19, 63%) o sotalolo (n=3, 10%) e il 53% aveva precedentemente subito ≥1 ablazione transcatetere per VA. Il follow-up mediano (FU) è stato di 15 mesi (IQR 5-42 mesi). Non si sono verificate complicanze maggiori direttamente correlate alla procedura. Complessivamente, 11 pazienti (37%) sono morti durante il FU (n=8, 27%), principalmente a causa di insufficienza cardiaca terminale, o sono stati sottoposti a trapianto di cuore (n=3, 10%). Dopo la CSD, la percentuale di pazienti con ES è diminuita dal 77% al 40%, mentre i pazienti con shock appropriati dell’ICD sono diminuiti dal 100% al 60% (p<0,01). Il beneficio antiaritmico è stato ancora più pronunciato tra i 26 pazienti che hanno ricevuto BCSD: l'incidenza di ES è diminuita dall'85% al 39% (p<0,01), l'incidenza di shock appropriati dal 100% al 54% (p<0,01), mentre non si e’ osservata nessuna variazione significativa dell' incidenza di ES ne’ in quella di shock dopo LCSD. Una classe NYHA <3 è stata associata a una tendenza verso una migliore risposta dopo BCSD (37% vs 54% di incidenza di shock dell’ ICD, p=0,05). Non si e’ osservato un impatto significativo della procedura sulla cardiomeccanica. Conclusioni: La presente casistica di CSD nelle cardiomiopatie rappresenta la più ampia riportata in Europa e la prima a valutare in modo specifico l'impatto della denervazione sulle tempeste elettriche. Il verificarsi di tempeste aritmiche è stato più che dimezzato dal CSD bilaterale a conferma del potente effetto protettivo del BCSD anche su questo inquietante fenomeno. Il maggior beneficio antiaritmico osservato tra i pazienti con una migliore classe funzionale suggerisce l'opportunità di eseguire questa procedura prima nella storia di pazienti con insufficienza cardiaca progressiva, vista anche l’alta mortalita’ della popolazione per scompenso.
Denervazione simpatica cardiaca nei pazienti con cardiopatia strutturale: outcome ed impatto sulla meccanica cardiaca
GHIROLDI, ELISABETTA
2021/2022
Abstract
Background: Il sistema nervoso autonomo ha un ruolo cruciale nella regolazione della funzione cardiaca: una sua disfunzione nel contesto delle cardiopatie strutturali (SHD) è correlata allo sviluppo e al mantenimento di aritmie ventricolari maligne. L’intervento di denervazione simpatica cardiaca (CSD) è stato recentemente proposto come opzione terapeutica nei pazienti con SHD e aritmie ventricolari (VA) refrattarie alla terapia convenzionale, ma i dati disponibili sono limitati. Obiettivo: Quello presentato è uno studio osservazionale multicentrico il cui obiettivo primario è quello di valutare la mortalità e la sopravvivenza libera da recidive aritmiche ventricolari, sia in forma isolata che ripetitiva (tempesta aritmica, ES) in pazienti con SHD sottoposti a CSD in forma monolaterale (LCSD) o bilateale (BCSD). Obiettivo secondario è stato valutare l’impatto sulla cardiomeccanica. Metodi: 30 pazienti con SHD e VA refrattarie sono stati sottoposti a LCSD o BCSD. Tra questi, un paziente ha ricevuto prima una LCSD e poi il completamento dal lato destro a causa di una recidiva di ES dopo LCSD: per valutare correttamente il rischio di ES dopo LCSD e BCSD, è stato incluso in entrambi i gruppi con il corrispondente follow-up, portando a 5 casi di LCSD e 26 casi di BCSD. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a chirurgia toracoscopica video-assistita. Risultati: l'87% dei pazienti erano maschi, l'età media era di 56 ± 16 anni e la frazione di eiezione media 31±12%; la maggior parte (n=24, 80%) soffriva di cardiomiopatia non ischemica e il 37% era in classe funzionale NYHA ≥3. Le principali indicazioni per CSD erano VA polimorfe/rapide refrattarie (lunghezza del ciclo <250 msec) nel 60% dei pazienti e VA monomorfe refrattarie nel resto. Esclusi 5 pazienti (17%) con precedente tireotossicosi, la maggior parte era in trattamento con amiodarone (n=19, 63%) o sotalolo (n=3, 10%) e il 53% aveva precedentemente subito ≥1 ablazione transcatetere per VA. Il follow-up mediano (FU) è stato di 15 mesi (IQR 5-42 mesi). Non si sono verificate complicanze maggiori direttamente correlate alla procedura. Complessivamente, 11 pazienti (37%) sono morti durante il FU (n=8, 27%), principalmente a causa di insufficienza cardiaca terminale, o sono stati sottoposti a trapianto di cuore (n=3, 10%). Dopo la CSD, la percentuale di pazienti con ES è diminuita dal 77% al 40%, mentre i pazienti con shock appropriati dell’ICD sono diminuiti dal 100% al 60% (p<0,01). Il beneficio antiaritmico è stato ancora più pronunciato tra i 26 pazienti che hanno ricevuto BCSD: l'incidenza di ES è diminuita dall'85% al 39% (p<0,01), l'incidenza di shock appropriati dal 100% al 54% (p<0,01), mentre non si e’ osservata nessuna variazione significativa dell' incidenza di ES ne’ in quella di shock dopo LCSD. Una classe NYHA <3 è stata associata a una tendenza verso una migliore risposta dopo BCSD (37% vs 54% di incidenza di shock dell’ ICD, p=0,05). Non si e’ osservato un impatto significativo della procedura sulla cardiomeccanica. Conclusioni: La presente casistica di CSD nelle cardiomiopatie rappresenta la più ampia riportata in Europa e la prima a valutare in modo specifico l'impatto della denervazione sulle tempeste elettriche. Il verificarsi di tempeste aritmiche è stato più che dimezzato dal CSD bilaterale a conferma del potente effetto protettivo del BCSD anche su questo inquietante fenomeno. Il maggior beneficio antiaritmico osservato tra i pazienti con una migliore classe funzionale suggerisce l'opportunità di eseguire questa procedura prima nella storia di pazienti con insufficienza cardiaca progressiva, vista anche l’alta mortalita’ della popolazione per scompenso.| File | Dimensione | Formato | |
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https://hdl.handle.net/20.500.14240/1812