Identificazione del fine vita nel paziente anziano ospedalizzato: analisi preliminare di una casistica prospettica multicentrica

BACKGROUND: Early recognition of palliative needs is a fundamental aspect of clinical care in acute medical wards to improve the quality of care. It facilitates the integration of supportive care with ongoing treatments and allows for advanced and shared care planning. However, predicting the end-of-life trajectory remains complex, especially in elderly patients suffering from one or more chronic-degenerative conditions, as it is determined by a combination of biological, functional, psychological, pathological, and environmental factors. OBJECTIVES: To identify the prognostic accuracy of the “subjective” perception of end-of-life in hospitalized elderly patients, as expressed by healthcare professionals’ response to the “surprise question” (SQ: “Would you be surprised if your patient died within 3 months?”), and to determine its related sociodemographic and clinical predictors. METHODS: A multicenter, prospective observational cohort study conducted between September 2022 and July 2024 in the Departments of Geriatrics, Internal Medicine 5, and Home Hospitalization at AOU Città della Salute e della Scienza in Torino, as well as in the Departments of Geriatrics and Internal Medicine at AO S. Croce e Carle in Cuneo. For each patient, sociodemographic and clinical-anamnestic factors were collected, a synthetic multidimensional evaluation was conducted, and the structured physician’s response to the surprise question was recorded at the time of admission. RESULTS: About one-third of the sample died within three months of hospitalization (28.3%); among these, 84 died during hospitalization while the remaining patients died after a median of 20 days post-discharge. The group of patients who died in the short term exhibited a highly compromised overall performance profile, with a high burden of functional dependency, cognitive deterioration, comorbidities, and malnutrition. They also had a higher rate of hospitalization in the previous six months and were more frequently institutionalized. The SQ demonstrated a specificity of 85%, and overall, physicians correctly predicted the outcome using the SQ in 77% of cases. The clinician’s response “No, I would not be surprised” was independently associated, on one side, with acute clinical conditions as expressed by the APACHE-IV score (OR 1.04, p < 0.001), and on the other side with certain geriatric variables such as functional dependency (OR 1.22, p < 0.001), nutritional status (OR 0.84, p < 0.001), and institutionalization (OR 2.31, p = 0.003). These variables largely overlapped with those independently associated with short-term mortality, except for a tendency to overestimate the impact of institutionalization and underestimate that of age. CONCLUSIONS: The SQ may serve as a useful screening tool due to its high specificity and ease of use. It can be integrated with instruments of multidimensional geriatric evaluation to promptly identify patients with a reduced short-term prognosis, thereby promoting appropriate and proportionate clinical management.

BACKGROUND: Il riconoscimento precoce dei bisogni palliativi è un aspetto fondamentale dell’assistenza clinica nei reparti di area medica per acuti per migliorare la qualità dell’assistenza, facilitando l’integrazione delle cure di supporto con i trattamenti già in corso e permettere una pianificazione anticipata e condivisa delle cure. Tuttavia, prevedere la traiettoria di fine vita rimane complesso, specie nei pazienti anziani affetti da una o più patologie cronico-degenerative, essendo determinata da una combinazione di fattori biologici, funzionali, psicologici, patologici e ambientali. OBIETTIVI: Identificare l’accuratezza prognostica della percezione “soggettiva” del fine vita nei pazienti anziani ospedalizzati espressa dalla risposta del personale sanitario alla “surprise question” (SQ: “saresti sorpreso se il tuo paziente morisse entro 3 mesi?”) e i relativi predittori sociodemografici e clinici. METODI: Studio osservazionale prospettico multicentrico di coorte condotto tra settembre 2022 e luglio 2024 presso i reparti di Geriatria, Medicina Interna 5 e Ospedalizzazione a Domicilio dell’AOU Città della Salute e della Scienza di Torino e quelli di Geriatria e Medicina Interna dell’AO S. Croce e Carle di Cuneo. Per ogni paziente sono stati raccolti i fattori sociodemografici e clinico-anamnestici, è stata condotta una valutazione multidimensionale sintetica ed è stata registrata la risposta del medico strutturato alla domanda sorprendente al momento della presa in carico. RISULTATI: Circa un terzo del campione è deceduto entro tre mesi dall’ospedalizzazione (28.3%), di cui 84 in corso di ricovero e gli altri dopo un tempo mediano di 20 giorni dalla dimissione. Il gruppo di pazienti deceduti a breve termine presentava un profilo di performance complessiva altamente compromesso, con un alto carico di dipendenza funzionale, deterioramento cognitivo, carico di comorbidità, malnutrizione, con un più alto tasso di ospedalizzazione nei sei mesi precedenti e più frequentemente istituzionalizzati. La SQ ha presentato una specificità dell’85% e complessivamente il medico ha previsto correttamente l'outcome tramite la SQ nel 77% dei casi. La risposta “No, non sarei sorpreso” alla SQ da parte del clinico è risultata indipendentemente associata da un lato alle condizioni cliniche acute espresse dal punteggio APACHE-IV (OR 1.04, p<0.001), dall’altro ad alcune variabili geriatriche quali la dipendenza funzionale (OR 1.22, p <0.001), lo stato nutrizionale (OR 0.84, p < 0.001) e l’istituzionalizzazione (OR 2.31, p 0.003). Tali variabili sono risultate in larga parte sovrapponibili a quelle indipendentemente associate alla mortalità a breve termine, fatta salva la tendenza alla sovrastima dell’impatto dell’istituzionalizzazione e alla sottostima di quello dell’età. CONCLUSIONI: la SQ può rappresentare un utile strumento di screening per la sua alta specificità, oltreché per la sua facilità di esecuzione, da integrare con gli strumenti della valutazione multidimensionale geriatrica per identificare tempestivamente i pazienti con ridotta prognosi a breve termine e favorire una gestione clinica adeguata in termini di appropriatezza e proporzionalità di cure.