Monitoraggio ecodinamico seriato nei pazienti in shock cardiogeno: uno studio osservazionale prospettico multicentrico

BACKGROUND Cardiogenic shock (CS) is characterized by an acute failure of the heart’s pumping function, leading to low cardiac output and pulmonary and/or peripheral congestion, resulting in inadequate oxygen and nutrient delivery to peripheral tissues. Hemodynamic assessment is essential for phenotyping and staging CS. Recent evidence suggests the accuracy of a non-invasive hemodynamic assessment using transthoracic echocardiography (hemodynamic echocardiography), providing an alternative to invasive monitoring. This study analyzes the prognostic impact of serial hemodynamic echocardiographic assessment in patients with CS. METHODS This is a prospective, observational, multicenter study that enrolled consecutive hospitalized patients between 2020 and 2024 with or at risk of CS in the cardiac intensive care units (CICUs) of three academic hospitals: San Raffaele Hospital in Milan, Molinette Hospital in Turin, and Bellvitge University Hospital in Barcelona. Patients with or at risk of CS, according to the SCAI classification (stages A to E), were included. A comprehensive hemodynamic echocardiographic profile was conducted at baseline and after 48 hours, analyzing stroke volume index (SVi <35 ml/m²), cardiac index (CI <2.2 L/min/m²), cardiac power output (CPO <0.6 W), E/e’ ratio (in sinus rhythm: mean E/e’ >14; in atrial fibrillation: septal E/e’ >11), estimated systolic pulmonary artery pressure (eSPAP ≥35 mmHg), and estimated right atrial pressure (eRAP ≥15 mmHg). The primary outcome included mortality, left ventricular assist device implantation, or heart transplantation during hospitalization. RESULTS Among 488 patients (27% women, mean age 67 years, CS due to acute myocardial infarction in 45.7%, SCAI CS stage ≥B in 75%, median left ventricular ejection fraction 30%), the primary outcome occurred in 21.5% of cases. Each hemodynamic echocardiographic parameter was significantly associated with the primary outcome both at initial assessment and after 48 hours, even after adjustment for sex, age, shock etiology, and SCAI stage (p<0.05 for all). In multivariate models that included baseline and 48-hour hemodynamic echocardiographic parameters adjusted for clinical covariates, only the 48-hour assessment was independently associated with the primary outcome. Each hemodynamic parameter at baseline and 48 hours was associated with the primary outcome, with an increasing trend in adverse outcomes if the parameter remained persistently abnormal, worsened, improved, or remained persistently normal (p-trend <0.01 for all parameters). In adjusted models, the baseline hemodynamic parameters independently associated with the primary outcome were CPO <0.6 W (adj-HR 2.90, 95% CI 1.64-5.14, p<0.001), E/e’ >14 (adj-HR 2.53, 95% CI 1.37-4.68, p=0.003), and eSPAP >35 mmHg (adj-HR 2.32, 95% CI 1.15-4.71, p=0.019). At the 48-hour assessment, the parameters independently associated with the primary outcome were CPO <0.6 W (adj-HR 2.80, 95% CI 1.39-5.62, p=0.004), E/e’ >14 (adj-HR 3.23, 95% CI 1.67-6.27, p=0.001), and eRAP ≥15 mmHg (adj-HR 1.98, 95% CI 1.01-3.87, p=0.047). The 48-hour multivariate model demonstrated the best predictive performance (AUC 0.79, p<0.001). CONCLUSION The non-invasive estimation of hemodynamic parameters via echocardiography in CS provides independent prognostic information. Persistently reduced cardiac power and persistently elevated biventricular filling pressures at 48 hours after admission were independent predictors of the primary outcome. Assessing hemodynamic echocardiographic trajectories represents a valuable tool for optimizing prognostic stratification and therapeutic decision-making in CS.

BACKGROUND Lo shock cardiogeno (SC) è caratterizzato da un'insufficienza acuta della funzione di pompa cardiaca, con bassa gittata e congestione polmonare e/o periferica, causando un apporto inadeguato di ossigeno e nutrienti ai tessuti. La valutazione emodinamica è essenziale per fenotipizzare e stadiare lo SC. Una valutazione non invasiva dell’emodinamica mediante ecocardiografia transtoracica (ecodinamica), offre un’alternativa al monitoraggio invasivo. Questo studio analizza l’impatto prognostico della valutazione ecodinamica seriata nei pazienti con SC. METODI Questo è uno studio prospettico osservazionale multicentrico che ha arruolato pazienti consecutivi ricoverati tra il 2020 e il 2024 con o a rischio di SC nelle unità di terapia intensiva cardiologica degli ospedali “San Raffaele” di Milano, “Molinette” di Torino e “Bellvitge University Hospital” di Barcellona. Sono stati inclusi pazienti con o a rischio di SC secondo la classificazione SCAI (stadi A-E). Sono stati eseguiti profili ecodinamici completi al basale e dopo 48 ore, analizzando la gittata sistolica indicizzata (stroke volume index SVi<35 ml/m²), l’indice cardiaco (cardiac index CI<2,2 L/min/m²), la potenza cardiaca (cardiac power output CPO<0,6 W), il rapporto E/e’ (in ritmo sinusale: E/e’ medio >14; in fibrillazione atriale: E/e’ settale >11), la pressione arteriosa polmonare sistolica stimata (estimated sitolic pulmonary artery pressure eSPAP≥35 mmHg) e la pressione atriale destra stimata (estimated right atrial pressure eRAP ≥15 mmHg). L'outcome primario era composto da mortalità, impianto di dispositivo di assistenza ventricolare sinistra o trapianto cardiaco durante il ricovero. RISULTATI Tra 488 pazienti (27% donne, età media 67 anni, SC da infarto miocardico acuto nel 45,7%, stadio SC SCAI ≥B nel 75%, frazione di eiezione 30%), l'outcome primario si è verificato nel 21,5% dei casi. Tutti i parametri ecodinamici sono risultati significativamente associati all’outcome primario sia al basale che a 48 ore, anche dopo aggiustamento per sesso, età, eziologia dello shock e stadio SCAI (p<0,05 per tutti). Nei modelli multivariati, che includevano i parametri ecodinamici al basale e a 48 ore, aggiustati per covariate cliniche, solo la valutazione a 48 ore è risultata indipendentemente associata all'outcome primario. La traiettoria di ciascun parametro tra il basale e le 48 ore si è dimostrata associata all’outcome primario, con un aumento dell’outcome se il parametro risultava persistentemente normale, in miglioramento, in peggioramento o persistentemente alterato (p <0,01 per tutti i parametri). Nei modelli aggiustati, al basale i parametri indipendentemente associati all'outcome primario sono stati CPO <0,6 W (adj-HR 2,90, IC 95% 1,64-5,14, p<0,001), E/e’>14 (adj-HR 2,53, IC 95% 1,37-4,68, p=0,003), eSPAP>35 mmHg (adj-HR 2,32, IC 95% 1,15-4,71, p=0,019). Alla valutazione a 48 ore, i parametri indipendentemente associati all’outcome primario sono stati: CPO<0,6 W (adj-HR 2,80, IC 95% 1,39-5,62, p=0,004), E/e’>14 (adj-HR 3,23, IC 95% 1,67-6,27, p=0,001), eRAP ≥15mmHg (adj-HR 1,98, IC 95% 1,01-3,87, p=0,047). Il modello multivariato a 48 ore ha dimostrato la migliore performance predittiva (AUC 0,79, p<0,001). CONCLUSIONE La valutazione ecodinamica non invasiva nello SC fornisce informazioni prognostiche indipendenti. Una potenza cardiaca persistentemente ridotta e pressioni di riempimento biventricolari persistentemente elevate a 48 ore dall’ingresso sono risultati predittori indipendenti dell’outcome primario. L’analisi delle traiettorie ecodinamiche rappresenta una preziosa guida per ottimizzare la stratificazione prognostica e le decisioni terapeutiche nello SC.