LA DOCUMENTAZIONE SCRITTA NELLE CURE DOMICILIARI: INDAGINE SU UN CAMPIONE DI CARTELLE INFERMIERISTICHE ITALIANE E SVIZZERE

Introduction ¿ The current health context characterized by an increasing clinical-welfare complexity, fast scientific, technologic and normative changes requires the healthcare professionals to guarantee traceabilty and transparency of the choices and of the performed interventions. The increasing responsability given to the nurse in documenting the nursing process, as response to the needs of patients, is an essential tool in order to share information, take a common care approach, track the health care supplied. The most recent literature points out a diversity in record keeping with different contents and styles and recommends a documentation system which is coherent with the professional specifics. Objectives ¿ This study aims to describe how the nursing practice and its major contents are documented in two similar contexts, italian and swiss home care. Material and methods ¿ A retrospective and bicentric study has been done on a sample composed by 30 patient records related to home care. The contexts under investigation were a district of A.S.L CN1 in Italy and the Canton Vaud CMS Valency in Switzerland. In order to analyze the patient records, an electronic audit instrument was developed using the ¿Cat-ch-Ing¿ (Karolinska Institutet) instrument as reference, which is validated and already used in previous reserches. The instrument examines the presence and the description of the categories which are considered as distinctive in the patient care from the nursing prospective. Results ¿ The research highlighted, in the samples under exam, two different ways of documenting. The main discrepancies are found in the psycho-social information reported, the level of autonomy/dependence and the importance given to the patient subjectivity, present in the swiss patient records; in the italian ones it was found a recurrent therapeutic prescription related activity recording. The major difference is highlighted for the scores given to the qualitative aspects of the record in favour of the helvetic sample. The similarites between the two groups are referable to the historical consolidated aspects such as the documentation of the interventions. Conclusion ¿ The study shed light on how the nursing profession in two similar contexts, with a patient centered documentation, documents the professional practice using different styles and information. The still existent difficulties in discussing the functions of nursing autonomy and responsability, described in literature, are more evident on the italian sample. The reasons can be referable to a different phase of the professionalisation process of nursing staff, more mature in the swiss reality and the analyzed documentation reflects this aspect to the current state. This situation should give a boost to further studies for more reliable cunclusions that lead to targeted interventions in order to improve the described picture.

Introduzione - Il contesto sanitario attuale caratterizzato da crescente complessità clinico-assistenziale, da rapidi cambiamenti scientifici, tecnologici e normativi richiede agli operatori sanitari garanzie di tracciabilità e trasparenza sulle scelte e sugli interventi effettuati. La maggiore responsabilizzazione attribuita all'infermiere nel documentare il processo assistenziale, in risposta ai bisogni delle persone assistite, è uno strumento indispensabile per condividere informazioni, adottare un approccio comune nelle cure, lasciare traccia dell'assistenza erogata. La letteratura più recente segnala una certa disomogeneità nella compilazione delle cartelle infermieristiche con contenuti e stili differenti e raccomanda un sistema di documentazione coerente con lo specifico professionale. Obiettivi - Scopo dello studio è descrivere come in due contesti affini, cure domiciliari italiane e svizzere, viene documentata la pratica infermieristica ed i contenuti salienti della stessa. Materiali e metodi - E' stato condotto uno studio quanti-qualitativo retrospettivo e bicentrico su un campione di 30 cartelle infermieristiche afferenti alle cure domiciliari. I contesti d'indagine sono stati un distretto dell'A.S.L. CN1 ed il Canton Vaud CMS Valency. Per l'analisi delle cartelle è stata costruita una griglia di valutazione in formato elettronico utilizzando come riferimento il ¿Cat-ch-Ing¿ (Karolinska Institutet), strumento di analisi validato ed utilizzato in precedenti ricerche. Lo strumento prende in esame la presenza e la descrizione di categorie ritenute distintive per la presa in carico delle persone assistite da parte degli infermieri. Risultati - La ricerca ha messo in evidenza due modalità diverse di pratica documentativa nei campioni esaminati. Le principali discrepanze si riscontrano sulle informazioni psico-sociali, sul grado di autonomia/dipendenza e sul rilievo attribuito alla soggettività dell'individuo, presenti nelle cartelle svizzere; nei dossier italiani si riscontra una registrazione ricorrente delle attività legate alle prescrizioni terapeutiche. Lo scostamento maggiore si evidenzia per i punteggi attribuiti agli aspetti qualitativi delle annotazioni a favore del campione elvetico. Gli accostamenti tra i due gruppi sono riconducibili agli aspetti storicamente consolidati quali la documentazione degli interventi. Conclusioni - Lo studio ha messo in luce come la professione infermieristica di due contesti affini, in presenza di una cartella orientata alla centralità della persona assistita, documenta la pratica professionale con informazioni e stili difformi. Le difficoltà ancora presenti ad argomentare per iscritto le funzioni di autonomia e responsabilità infermieristica, descritte in letteratura sono più evidenti nel campione italiano. I motivi possono essere riconducibili ad una differente fase del processo di professionalizzazione degli infermieri, più compiuto nella realtà svizzera e la documentazione analizzata ne riflette lo stato dell'arte. Tale situazione dovrebbe stimolare approfondimenti per conclusioni più attendibili che spingano alla definizione di interventi mirati al miglioramento della situazione presentata.