Voices of Tradition: The Role of Traditional Birth Assistants and their Inclusion in the Formal Healthcare System in Kenya's slums

This thesis explores the evolving role of Traditional Birth Assistants (TBAs) in developing countries, with a focus on their inclusion within Kenya's formal health system. It emerges from the author’s experience during a four-month internship in a project centered on improving access to quality reproductive healthcare in specific Nairobi’s slums. Kenya's maternal and child health conditions are dramatic, particularly in urban informal settlements where maternal mortality rates reach 706 per 100,000 live births, twice the national average. These slums face compounded problems of overcrowding, inadequate infrastructure, socio-economic inequalities and poor access to quality formal health and other essential services. In this context of shortcomings, TBAs still serve as critical communities’ reference points for women living in both rural and underserved urban areas, providing different types of care and support during pregnancy, childbirth, and postpartum periods. However, despite their importance, the role of TBAs remains often marginalised and stigmatised by the healthcare system. Through an analysis of the literature, this study examines the daily difficulties faced by thousands of women, girls and children living in informal urban settlements and the historical and contemporary roles of TBAs both globally and in Kenya, evaluating past attempts of integration and shedding light on their implications. Indeed, since the 1970s, the debate on the integration of TBAs into the formal healthcare system has attracted much international attention, leading to several interventions in various parts of the world. A significant example has been the Safe Motherhood Initiative, a training programme designed by WHO and UNICEF and implemented since the 1980s in different geographical regions with the aim of teaching TBAs biomedical health practices. However, in the following years, conflicting results have led to the development of strong criticism about the real effectiveness of their integration in improving maternal and child health. This has resulted in a change of approach aimed at the exclusive use of Skilled Birth Assistants (SBAs). Nevertheless, in recent years the debate on the importance of collaboration between TBAs and SBAs has returned to the forefront, recognising the crucial value of TBAs in their communities and seeking to make the most of this role. Drawing on interviews with 11 TBAs living in the Nairobi's slums of Korogocho and Mathare, the aim of this thesis is to provide an overview of their role in the area, while emphasising the need to realize a bottom-up, hybrid, community-based model of healthcare that genuinely includes and enhances their potential. It proposes the adoption of culturally sensitive models that legitimate indigenous knowledge as valuable, questioning the dominance of health systems based entirely on Western epistemologies and biomedical-based modes of care. By recognizing TBAs as agents of change, this study contributes to the broader discourse on decolonizing health and promoting equitable healthcare systems that empower communities making them the protagonists of their own health.

La presente tesi esplora l'evoluzione del ruolo delle levatrici tradizionali (Traditional Birth Assistants o TBAs) nei paesi in via di sviluppo, con particolare attenzione alla loro inclusione nel sistema sanitario formale del Kenya. Essa si fonda sull'esperienza dell'autrice durante un tirocinio di quattro mesi in un progetto incentrato sul miglioramento dell'accesso ad un'assistenza sanitaria riproduttiva di qualità in specifici insediamenti informali di Nairobi. Ancora oggi, infatti, le condizioni nel paese di salute materno-infantile risultano drammatiche, soprattutto all’interno dei contesti delle baraccopoli (slums), dove il tasso di mortalità materna raggiunge i 706 su 100.000 nati vivi, il doppio della media nazionale. Gli slums consistono in aree urbane afflitte da gravi problemi di sovraffollamento, infrastrutture inadeguate, disuguaglianze socio-economiche e scarso accesso a servizi sanitari formali e ad altri servizi essenziali. In questo contesto di carenze, le TBAs rappresentano un punto di riferimento cruciale per le donne delle comunità fornendo diversi tipi di assistenza e supporto durante la gravidanza, il parto e il periodo post-partum. Tuttavia, nonostante l’importanza della loro figura, vengono spesso marginalizzate e stigmatizzate dal sistema sanitario. Attraverso un’analisi della letteratura, questo studio esamina le difficoltà quotidiane affrontate da migliaia di donne, ragazze e bambini negli insediamenti urbani informali, indagando al contempo il ruolo storico e attuale delle TBAs a livello globale e in Kenya. Viene inoltre valutata la modalità di implementazione dei tentativi passati di integrazione, evidenziandone le implicazioni. Dagli anni '70, infatti, il dibattito sull'integrazione delle TBAs nel sistema sanitario formale ha attirato molta attenzione a livello internazionale, portando all’implementazione di diversi interventi in varie parti del mondo. Un esempio significativo è la Safe Motherhood Initiative, un programma di formazione ideato dall'OMS e dall'UNICEF e implementato tra gli anni ‘80 e ‘90 in numerose regioni geografiche con l’obiettivo di insegnare alle TBAs le pratiche sanitarie biomediche. Negli anni successivi, risultati contrastanti hanno portato allo sviluppo di una forte critica sulla reale efficacia della loro integrazione nel miglioramento della salute materno-infantile. Ne è conseguito un cambiamento di approccio che mira all'esclusivo utilizzo delle Skilled Birth Assistants o SBAs (assistenti qualificate al parto). Tuttavia, negli ultimi anni il dibattito sull’importanza della collaborazione tra TBAs e SBAs è riemerso con un rinnovato riconoscimento del valore delle TBAs e attraverso l’esplorazione di approcci innovativi che possano sfruttare al meglio l’influenza che tali figure esercitano nelle rispettive comunità. Basandosi su interviste condotte a 11 TBAs residenti negli slum di Nairobi di Korogocho e Mathare, l’autrice si propone di fornire una panoramica del loro ruolo in tali aree, sottolineando al contempo la necessità di realizzare un modello di assistenza sanitaria che sia bottom up, ibrido e community-based e che includa e valorizzi realmente il potenziale delle TBAs. Questa tesi propone quindi l’adozione di modelli sanitari più sensibili culturalmente che legittimino le conoscenze indigene e che mettano in discussione il predominio di un sistema basato interamente su epistemologie occidentali e su modalità di cura di stampo biomedico. Riconoscendo le TBAs come agenti di cambiamento, il presente studio si inserisce nel più ampio dibattito sulla decolonizzazione della salute promuovendo sistemi sanitari equi che rendano le comunità protagoniste della loro salute.