Applicazione del Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) nell'iperparatiroidismo primario (PHPT): la casistica cuneese.

INTRODUCTION: the PHPT guidelines recommend parathyroidectomy in patients with symptomatic PHPT and asymptomatic patients who meet the criteria for surgery. At the skeletal level, criteria include the presence of osteoporosis at any site (T score of -2.5 or less assessed at the femoral, radial, and lumbar levels) and/or vertebral fractures on vertebral imaging. OBJECTIVE: to evaluate the effect of some clinical factors influencing fracture risk, other than BMD and included in the FRAX algorithm estimating osteoporotic fracture risk, on fracture risk in PHPT. METHODS: we retrospectively evaluated a single-center series of 205 consecutive patients with PHPT. In the FRAX score calculation, all patients were considered to have secondary osteoporosis. A high 10-year fracture risk is considered if the risk of hip fracture is ≥ 3% and/or if the risk of osteoporotic fracture exceeds 20%. Patients were divided into two groups according to high and moderate-light 10-year fracture risk and then into three groups: males, premenopausal females and postmenopausal females. RESULTS: Patients with estimated high fracture risk were found to be older (p=0.00), more frequently menopausal (p=0.005), presented more often with both osteoporosis (p=0.001) and osteitis fibrosus cystica (p=0.004) and lower T score values at the three sites than those at moderate-lieve risk. In addition, patients at estimated high fracture risk were more often symptomatic than asymptomatic and mild asymptomatic (33%, 19%, 7% in the three categories respectively, p=0.016). Only one asymptomatic mild patient was found to be at high fracture risk: she was a 74-year-old woman with osteopenia, smoking and a family history of femur fracture. Her estimated risk by FRAX score corresponded for hip fracture to 9.9% and for major osteoporotic fracture to 20%. Postmenopausal women at high estimated fracture risk were older (p=0.00), presented more frequently with both osteoporosis (p=0.025) and osteitis fibrosus cystica (p=0.019) and lower forearm and femoral measured T score values (both with p=0.00) than those at moderate-light risk. Postmenopausal patients at high fracture risk were predominantly symptomatic compared to asymptomatic and mild asymptomatic (41 %, 25%, 7% respectively, p=0.025). Pre-menopausal women at 10-year high fracture risk presented the lowest lumbar T score value (p=0.036) compared with those at moderate- mild risk. Male patients at 10-year high risk of fracture were older (p=0.00) and had lower T scores measured at the femoral and distal third radial level than those at moderate- mild risk. CONCLUSIONS: In the present study, the FRAX score applied in a large population of adult patients with PHPT detects an increased fracture risk consistent with the severity of PHPT, confirming an increased risk in symptomatic disease. In contrast, the fracture risk assessed by FRAX score, does not show a relationship with the biochemical severity of PHPT. We can conclude that the routine application of this tool in patients with asymptomatic mild PHPT could enrich the clinical framing of these patients, providing additional elements to the criteria included in the current guidelines. This would improve the clinical and therapeutic management of PHPT and reduce the fracture risk associated with the disease.

INTRODUZIONE: le linee guida del PHPT raccomandano l’intervento di paratiroidectomia nei pazienti con PHPT sintomatico e nell’asintomatico che soddisfa i criteri per la chirurgia. A livello scheletrico i criteri includono la presenza di osteoporosi a qualunque sito (T score pari o inferiore a -2.5 valutato a livello femorale, radiale e lombare) e/o fratture vertebrali all’imaging vertebrale. OBIETTIVO: valutare l’effetto di alcuni fattori clinici influenzanti il rischio di frattura, oltre la BMD e inclusi nell’algoritmo FRAX che stima il rischio fratturativo osteoporotico, sul rischio di frattura nel PHPT. METODI: abbiamo valutato retrospettivamente una serie monocentrica di 205 pazienti consecutivi con PHPT. Nel calcolo del FRAX score tutti i pazienti sono stati considerati affetti da osteoporosi secondaria. Si considera il rischio di frattura a 10 anni elevato se il rischio di frattura dell'anca risulta ≥ 3% e/o se quello di frattura osteoporotica supera il 20%. I pazienti sono stati suddivisi in base al rischio di frattura a 10 anni elevato e moderato-lieve e successivamente in tre categorie: maschi, femmine in pre-menopausa e post-menopausa. RISULTATI: i pazienti con rischio stimato di frattura elevato sono risultati più anziani (p=0,00), più frequentemente in menopausa (p=0,005), hanno presentato più spesso sia osteoporosi (p=0,001) che osteite fibroso cistica (p=0,004) e valori di T score ai tre siti inferiori rispetto a quelli a rischio moderato-lieve. Inoltre, i pazienti a rischio fratturativo stimato elevato sono risultati più spesso sintomatici rispetto agli asintomatici ed agli asintomatici mild (33%, 19%, 7% nelle tre categorie rispettivamente, p=0,016). Una sola paziente asintomatica mild è risultata ad elevato rischio di frattura: si trattava di una donna di 74 anni con osteopenia, fumatrice e familiarità per frattura di femore. Il suo rischio stimato tramite FRAX score corrispondeva per la frattura d’anca a 9,9% e per la frattura osteoporotica maggiore al 20%. Le donne in post-menopausa a rischio di frattura stimato elevato sono risultate più anziane (p=0,00), hanno presentato più frequentemente sia osteoporosi (p=0,025) che osteite fibroso cistica (p=0,019) e valori di T score misurati a livello dell’avambraccio e femorale (entrambi con p=0,00) più bassi rispetto a quelle a rischio moderato-lieve. Le pazienti in post-menopausa a rischio di frattura elevato sono risultate prevalentemente sintomatiche rispetto alle asintomatiche ed alle asintomatiche mild (41 %, 25%, 7% rispettivamente, p=0,025). Le donne in pre-menopausa a rischio a 10 anni di frattura elevato hanno presentato il valore di T score a livello lombare (p=0,036) più basso rispetto a quelle con rischio moderato-lieve. I pazienti maschi a rischio a 10 anni di frattura elevato sono risultati più anziani (p=0,00) e con T score misurati a livello femorale e del terzo distale radiale più bassi rispetto a quelli a rischio moderato-lieve. CONCLUSIONI: nel presente studio, il FRAX score applicato nei pazienti con PHPT rileva un rischio fratturativo aumentato coerente con la gravità del PHPT, confermando un rischio maggiore nella malattia sintomatica. Per contro, il rischio fratturativo valutato mediante FRAX score, non evidenzia una relazione con la gravità biochimica del PHPT. Possiamo concludere che l’applicazione routinaria di questo strumento nei pazienti con PHPT asintomatico mild potrebbe arricchire l’inquadramento clinico di questi pazienti, fornendo elementi aggiuntivi ai criteri inclusi dalle linee guida attuali. Questo consentirebbe di migliorare la gestione clinica e terapeutica del PHPT e di ridurre il rischio fratturativo associato alla malattia.