Trattamento stereotassico ablativo nel tumore del polmone non a piccole cellule in stadio iniziale: 20 anni di esperienza all'Università di Torino

Introduction: For inoperable Early Stage Non-Small Cell Lung Cancer (ES-NSCLC), or patients who refuse surgery, a valid alternative is represented by Stereotactic Ablative Radiotherapy (SABR). This treatment is safe and achieves very high rates of local control (up to 95%). The aim of this study is to analyse the main oncological outcomes of local (LC), nodal control (NC), systemic control (SC), overall survival (OS) and to describe the main clinical and radiological toxicities found during follow-up (FU). Materials and methods: An observational, retrospective and monocentric study was carried out in the Radiotherapy Department of Molinette Hospital in Turin, including patients with ES-NSCLC and the indication to SABR. During the first examination, a detailed medical history was collected, including cardiac, respiratory diseases and other comorbidities. Staging disease included clinical examination, TC TB and PET-TC imaging analysis and before treatment a spirometry with DLCO was requested. Radiological toxicities after SABR were evaluated according to the Ronden classification for acute ones, and Koenig classification for chronic ones. Pneumonitis grading was scored by CTCAE v5 system. A survival analysis by the Kaplan-Meier method was adopted to estimate LC, nodal and systemic control and OS. To evaluate the importance of each covariate, an univariate analysis was carried out first. Then all significant variables (p-value ≤0,05) were tested in a multivariate Cox regression. Results: 637 patient treated with SABR from 2003 to 2021 were included in this analysis. Mean age was 76 years and PS ECOG was 0 in 62%. From medical history, 87% had a smoke exposure, 57% respiratory comorbidities, 6% heart failure. 47% of the malignant lesions wasn’t characterized. 70% of patients was treated with VMAT technique, with a dose-prescription according to a risk adapted protocol: 40% with 3 fractions, 36% with 5 fractions. 1-year LC rate was 96%, with a mean FU of 33 months and a median of 16 months. Statistically significant variables in association with LC were the age (p =0,05), PS ECOG (p = 0,04), IGRT (p = 0,04), BED ≥ 101 Gy (p = 0,03) and T ≤ 3 cm (p = 0,01). For nodal control were relevant the gender (p = 0,02) and PTV < 35cc (p =0,035). Heart failure (p = 0,038) and BED < 101 Gy (p = 0,008) were associated with the systemic recurrence. 1-year OS rate was 89% (mOS 44 months). At the multivariate regression were significant for OS the age (p = 0,001), smoking habit (p = 0,032), pre-existing heart failure (p = 0,028), other comorbidities (p = 0,051), DLCO (p < 0,001) and the surgery exclusion (p = 0,043). The most represented chronic radiological toxicities were the patterns modified (55%) and mass-like (19,7%). Pneumonitis ≥G3 incidence was 3% acutely and 7% chronically. Conclusion: Our results confirm the optimal disease local control reached by SABR in patient with ES-NSCLC, with also a high security profile. The impact of patient’s pre-existing comorbidities on the OS suggests the requirement of an extreme attention on the treatment planning and the next follow-up, especially in those patients with pre-existing heart failure. Prospective studies are required to assess the impact of the dose radiation delivered to the heart and its substructures, especially in patients with pre-existing cardiac diseases.

Introduzione: Nei tumori polmonari non a piccole cellule in stadio iniziale (ES-NSCLC) non operabili o in chi rifiuta la chirurgia, la radioterapia stereotassica ablativa (SABR) è una valida alternativa, con un controllo locale fino al 95% e un ottimo profilo di sicurezza. L’obiettivo di questo studio è quello di analizzare gli outcomes oncologici di controllo locale (LC), nodale (NC), sistemico (SC) e sopravvivenza globale (OS) e descrivere le principali tossicità cliniche e radiologiche emerse nel follow-up (FU). Materiali e metodi: È stato condotto uno studio osservazionale, retrospettivo e monocentrico presso il reparto di Radioterapia U delle Molinette di Torino, includendo pazienti con diagnosi di ES-NSCLC e indicazione a SABR. Un’anamnesi comprendente malattie cardiache, respiratorie e altre comorbidità è stata raccolta durante la prima visita. La stadiazione ha compreso la visita clinica e la valutazione dell’imaging con TC TB e PET-TC e prima del trattamento è stata richiesta una spirometria con DLCO. Gli esiti radiologici post SABR sono stati valutati secondo la classificazione di Ronden in acuto e Koenig in cronico. La tossicità clinica polmonare è stata definita con il sistema CTCAE v5. È stata adottata un’analisi di sopravvivenza con analisi di Kaplan Meier per LC, NC, SC e OS. Per determinare l’importanza di ogni covariata, per tutti gli outcomes è stato prima effettuato un modello di Cox univariato e successivamente multivariato utilizzando le variabili con un p-value ≤0,05 all’univariata. Risultati: Dal 2003 al 2021 sono stati analizzati i dati di 637 pazienti sottoposti a SABR con età media di 76 anni e PS ECOG 0 nel 62%. In anamnesi, l’87% aveva un’esposizione al fumo, il 57% comorbidità respiratorie, il 6% scompenso cardiaco. Il 47% delle lesioni non è stato tipizzato. Il 70% dei pazienti è stato trattato con tecnica VMAT e una prescrizione di dose conforme ad un protocollo risk adapted: 40% delle lesioni sono state trattate con 3 frazioni, 36% con 5 frazioni. Con un FU medio di 33 mesi e mediano di 16, il tasso di LC a 1 anno è del 96%. Per il LC le variabili statisticamente significative sono state l’età (p = 0,05), il PS ECOG (p = 0,04), IGRT (p = 0,04), BED ≥ 101 Gy (p = 0,03) e T ≤ 3 cm (p = 0,01). Per il controllo linfonodale sono risultate statisticamente significative il genere (p = 0,02) e il PTV < 35cc (p =0,035). Lo scompenso cardiaco (p = 0,038) e la BED < 101 Gy (p = 0,008) sono risultati associati alla comparsa di recidiva sistemica. L’OS a 1 anno è risultata dell’89% (mOS 44 mesi). Alla multivariata per l’OS sono risultate statisticamente significative l’età (p = 0,001), l’abitudine tabagica (p = 0,032), lo scompenso cardiaco pregresso (p = 0,028), le altre comorbidità (p = 0,051), il DLCO (p < 0,001) e l’esclusione chirurgica (p = 0,043). Le più frequenti tossicità radiologiche tardive sono state il pattern modified (55%) e mass-like (19,7%). L’incidenza di polmonite ≥G3 è stata 3% in acuto e 7% in cronico. Conclusioni: I risultati emersi da quest’ampia casistica confermano l’ottimo controllo locale di malattia della SABR nei pazienti con ES-NSCLC, insieme ad un alto profilo di sicurezza. Il peso sull’OS delle comorbidità preesistenti suggerisce la necessità di pianificare il trattamento RT e il successivo follow-up con estrema attenzione, soprattutto in presenza di scompenso cardiaco preesistente. Sono necessari studi prospettici per valutare l’impatto sull’OS della dose di radiazione erogata al cuore e alle sue sottostrutture, soprattutto in presenza di malattie cardiache.