Approccio integrato di chemioterapia e trattamento locoregionale nella recidiva post-chirurgica del carcinoma delle vie biliari: un’analisi retrospettiva multicentrica.

Biliary tract cancers (BTC) are a heterogeneous group of rare tumors, which share the same histological origin, but have different anatomical distributions among the biliary tree. Surgical resection is considered the best medical treatment for localized disease since it is the only potentially curative therapy available. Even though radical resection is usually achieved, the high risk of recurrence heavily compromises prognosis. Recurrence after surgery is generally treated with systemic chemotherapy (CT), since subsequent resections (RRR) or non-surgical loco-regional treatments (LRT) are rarely available options. However, when eligibility is assessed, both approaches can achieve promising results. My thesis work aimed to investigate survival among patients affected by BTC recurrences after surgery, who were treated with an integrated approach using CT and LRT or RRR. In this multicenter study, conducted between 14 Italian hospitals, 65 cases were retrospectively analyzed. Besides surgery, the following treatments were included in the study: trans-arterial chemoembolization (TACE), trans-arterial radioembolization (TARE), radiofrequency or microwave ablation (RFA/MWA), Hepatic Arterial Infusion (HAI), stereotactic body radiation therapy (SBRT) and chemoradiotherapy (CRT). Data were first collected from medical records, then transcribed in an integrated central database. The primary objective was to describe the survival in terms of progression-free survival (PFS) and overall survival (OS), calculated from the day of RRR or LRT. The secondary objectives were to describe demographic and pathological (clinical, therapeutic, and histological) characteristics, complication rate, and possible prognostic factors. 39 patients (60%) had intrahepatic cholangiocarcinoma (iCCA), 13 (20%) extrahepatic cholangiocarcinoma (eCCA), 7 (10,8%) gallbladder cancer and 6 (9,2%) ampullary cancer. Local recurrence, mainly hepatic for iCCA, was the most frequent form of relapse (44, 67.7%). Distal recurrences (lymph node, peritoneum, and lung) were described in the remaining cases. Median global PFS was 5.1 months (95% CI 4.5-5.7) and median OS was 24.7 months (95% CI 13.3-36.1). Complication rates were low in both subgroups (RRR and LRT). CT, mainly gemcitabine-based schemes (35, 68.7%), were administered due to systemic disease no longer amenable to any locoregional treatment. No prognostic factors were identified. In conclusion, these results support the idea that multimodal management of recurrent BTC may be an effective and promising approach in terms of survival. Both subgroups achieved positive results, without statistical differences, neither in terms of PFS (RRR vs LRT, p= 0.269) nor OS (p= 0.510). Therefore, an integrated approach using chemotherapy and loco-regional treatment for post-surgical relapse of BTC should be considered when clinically possible.

I carcinomi delle vie biliari (BTC) sono un gruppo eterogeneo di neoplasie rare, accumunate dalla stessa origine istologica, ma diverso rapporto anatomico con l’albero biliare. La migliore scelta terapeutica per la malattia localizzata è rappresentata dalla resezione chirurgica radicale, in quanto rappresenta l’unico trattamento potenzialmente curativo. Tuttavia, malgrado la radicalità dell'approccio, il rischio di recidiva di malattia è elevato, compromettendo sensibilmente la prognosi. La recidiva è generalmente trattata con chemioterapia sistemica (CT), poiché le strade della seconda chirurgia (RRR) o di trattamenti locoregionali (LRT) alternativi sono opzioni di rado percorribili, anche se con outcomes promettenti. Lo scopo dello studio è stato quello di indagare la sopravvivenza dei pazienti con recidiva di BTC post-chirurgica, sottoposta ad un approccio combinato di RRR o LRT con CT. In questo studio multicentrico, condotto su 14 centri ospedalieri italiani, è stata analizzata in modo retrospettivo una popolazione di 65 pazienti. Oltre alla chirurgia, sono stati valutati i seguenti LRT: chemio-embolizzazione trans-epatica (TACE), radio-embolizzazione trans-epatica (TARE), termoablazione con radiofrequenze o microonde (RFA/MWA), Hepatic Arterial Infusion (HAI), radioterapia stereotassica (SBRT) e combinazione di chemio e radioterapia (CRT). La raccolta dati è avvenuta a partire dalla lettura delle cartelle cliniche ed è proseguita con la costituzione di un database centrale integrato. L’obiettivo principale è stata la descrizione della sopravvivenza in termini di progression-free survival (PFS) e overall survival (OS), calcolati a partire dalla data di RRR/LRT. Obiettivi secondari erano la descrizione delle caratteristiche demografiche e di malattia (cliniche, terapeutiche ed istologiche), il tasso di complicanze, insieme alla ricerca di eventuali fattori prognostici. 39 pazienti (60%) erano affetti da colangiocarcinoma intraepatico (iCCA), 13 (20%) da colangiocarcinoma extraepatico (eCCA), 7 (10,8%) da carcinoma della colecisti ed infine 6 (9,2%) da carcinoma ampollare. Sono stati riscontrati per lo più casi di recidiva locale di iCCA, a livello epatico (44, 67.7%), ma anche di recidiva a distanza (linfonodale, peritoneale e polmonare), trattate di conseguenza con differenti tecniche chirurgiche. La PFS mediana dell’intera popolazione è stata di 5.1 mesi (95% CI 4.5-5.7) e l’OS mediana di 24.7 mesi (95% CI 13.3-36.1). I tassi di complicanze si sono rivelati contenuti in entrambe le sottopopolazioni RRR e LRT. Schemi a base di gemcitabina (in mono o duplice terapia) sono stati i più somministrati (35, 68.7%) al momento dell’avvio di CT per malattia sistemica non più sottoponibile a trattamenti locoregionali. Non è stato individuato nessun fattore prognostico statisticamente significativo. In conclusione, è stato osservato un promettente risultato in termini di PFS, per un approccio integrato locale e sistemico, in assenza di differenze statisticamente significative tra tipologie di trattamento locale (RRR vs LRT, né per PFS, p= 0.269, né per OS, p= 0.510). Tale sottopopolazione si è dimostrata dotata di una prognosi favorevole se paragonata alle serie storiche di BTC recidivato. Di conseguenza, ove clinicamente e tecnicamente proponibile, il trattamento locale della recidiva postchirurgica del BTC, variamente combinato con CT sistemica, si presenta come una strategia terapeutica da prendere in considerazione in ambito multidisciplinare.