Risultati a medio termine del trattamento dei pazienti con dissezione acuta tipo B

BACKGROUND: Nowadays, type B aortic dissection represents a challenge both from the diagnostic and therapeutic point of view. Incidence of acute TBAD is 10/100.000 in the population older than 65 years. The in-hospital mortality due to type B dissection is 11%, but it can reach 71% in high-risk patients: the generic 5 years overall survival is 60-70%. The existing guidelines identify BMT as the treatment of choice in case of uncomplicated acute type B aortic dissection, whereas surgery is preferred for the complicated one. However, the optimal treatment of patients presenting with uncomplicated TBAD and high-risk anatomical features is still debated. The aim of this study is to evaluate early and late outcomes of patients treated for TBAD in our institution. METHODS: we conducted a retrospective analysis of patients with TBAD diagnosis, admitted at “A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino” ER, between May 2014 and July 2022. Primary outcome was early and late survival, secondary outcomes were: early and late complications, aortic related reinterventions, and aortic diameter growth at follow-up. Exclusion criteria were: type A aortic dissection and chronic type B aortic dissection. Patients’ demographic and anatomic aortic features were collected and evaluated at time of hospitalization and follow-up. Patients were divided into 3 groups (uncomplicated, high risk, complicated) according to the SVS/STS classification. RESULTS: Early mortality was 8.3% in study population. Complicated TBAD presented a significant higher mortality compared to uncomplicated TBAD (37.5% vs 3.8% respectively, p.value .04). At 27,3 months follow-up, late mortality occurred in 12% of patients, with a statistically difference between complicated TBAD and uncomplicated TBAD (40% vs 10% respectively, p.value .02). Endovascular surgery presented a midterm mortality rate of 25%, open surgery of 40%, and hybrid surgery of 25%. Aortic reintervention was performed on 23% of patients (31% of whom first treated with endovascular technique, and 12,5% with the open technique). At follow-up, 14,7% of patients in BMT group underwent aortic related intervention. Aortic growth > 5mm occurred in 23% of patients, with a higher incidence in patients treated with BMT compared to those undergoing surgery (31% vs 12% respectively) without reaching a statistical significance. CONCLUSION: So far, the best choice of treatment for patients with TBAD is still unclear, especially regarding uncomplicated high-risk patients. This study shows how endovascular treatment can reduce the aortic growth in uncomplicated and high-risk patients, even considering the higher reintervention rate and incidence of surgery-related complications. Among the 7 high-risk features analyzed, refractory pain seems to be the only adverse independent prognostic factor. Furthermore, the presence of at least 3 high-risk features appears to identify uncomplicated patients inclined to develop complications and to have higher mortality, who could benefit from surgery.

BACKGROUND: La dissezione aortica acuta rappresenta tutt’oggi una sfida sia in termini di diagnosi sia in termini di gestione terapeutica. L’incidenza di dissezione aortica acuta è 30/100.000 all’anno nella popolazione > 65 anni, di cui il 67% sono dissezione tipo A, il 33% tipo B. La mortalità intra-ospedaliera per dissezione di tipo B è dell’11%, ma può arrivare al 71% in pazienti ad alto rischio, con un indice generale di mortalità a 5 anni del 30-40%. Le attuali linee guida indicano come trattamento di prima scelta per le dissezioni aortiche acute tipo B non complicate la BMT, mentre per le dissezioni complicate il primo approccio terapeutico è chirurgico. Per quanto riguarda le dissezioni “ad alto rischio”, non vi sono chiari risultati a lungo termine riguardo il miglior approccio terapeutico. Lo studio è finalizzato ad analizzare i risultati a medio-termine di queste tre classi di pazienti con dissezione aortica acuta tipo B, in termini di mortalità, crescita aneurismatica e tasso di reintervento. MATERIALI E METODI: È stata eseguita un’analisi retrospettiva dei pazienti giunti in urgenza presso A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino con diagnosi di TBAD nel periodo tra maggio 2014 e luglio 2022. I dati raccolti comprendono dati relativi alle caratteristiche demografiche dei pazienti, e dati relativi alle caratteristiche morfologiche della dissezione mediante studio AngioTC. I pazienti sono stati classificati nei 3 gruppi (non complicate, ad alto rischio, complicate) secondo la classificazione SVS/STS. Sono quindi stati analizzati gli outcomes a breve termine e medio termine, valutando mortalità, dilatazione aneurismatica e tasso di reintervento. RISULTATI: La mortalità a 30 giorni della popolazione in studio è stata dell’8,3%. I pazienti complicati hanno presentato una mortalità del 37,5%, i pazienti ad alto rischio non trattati del 3,5%, ad alto rischio trattati del 6%. L’overall survival è risultata essere dell’80%, con maggior tasso di mortalità nelle dissezioni complicate (62,5%). Il tasso di mortalità delle singole tecniche chirurgiche è stato del 25% per la tecnica endovascolare, del 40% per la tecnica open, del 25% per la tecnica ibrida. Il tasso di reintervento aorta-correlato emerso è stato del 23% (il 31% dei pazienti trattati mediante tecnica endovascolare, il 12,5% dei pazienti mediante tecnica open). Il tasso di intervento dei pazienti trattati inizialmente con BMT è del 14,7%. Si è evidenziata un’incidenza di complicanze a 30 giorni del 28%, per la maggior parte complicanze vascolari (54,5%). A medio termine, l’incidenza di complicanze è stata del 25%, di cui la maggior parte renali (43,7%). La crescita del diametro aortico è stata del 23%, con maggiore incidenza nei pazienti complicati (33,3%), e nei pazienti ad alto rischio non trattati (31%). CONCLUSIONI: Ad oggi, è ancora in discussione quale sia la migliore gestione dei pazienti con dissezione aortica acuta tipo B, in particolare dei pazienti non complicati ad alto rischio. Questo studio ha evidenziato come il trattamento chirurgico endovascolare, pur essendo gravato da un più alto tasso di reinterventi e complicanze perioperatorie, sia in grado di ridurre la degenerazione aneurismatica aortica in questo gruppo di pazienti. Delle sette caratteristiche di alto rischio prese in considerazione, il dolore refrattario a terapia massimale è un fattore prognostico negativo indipendente. È inoltre emerso come la presenza di almeno tre caratteristiche di alto rischio identifichi i pazienti non complicati propensi a sviluppare complicanze e ad avere più alta mortalità, che forse potrebbero beneficiare di un intervento.