UNITesi

Acute aortic syndromes (AAS) are cardiovascular emergencies associated with severe morbidity and mortality. They are rare, but their clinical signs and symptoms are highly unspecific and frequent in Emergency Department (ED) practice, thus leading to both misdiagnosis and overtesting. Conclusive diagnosis of AAS requires advanced imaging with computed tomography angiography (CTA), but radiation exposure, risks of contrast medium anaphylaxis and nephropathy, and resource limitations, impose standardized selection of candidate patients. Guidelines have defined a diagnostic pipeline based on pre-test probability assessment (PPA). In patients at low pre-test probability of AAS, measurement of D-dimer can be applied for diagnostic rule-out. However, PPA can be performed with different clinical scores, and D-dimer test result can be interpreted using different cutoffs. In the present study, we performed an interim analysis of data from a prospective multicenter trial, aiming at comparison of the diagnostic accuracy and efficiency of AAS rule-out protocols based on integration of: PPA with the 12-item aortic dissection detection risk score (ADD-RS) or the 6-item AORTAs score, and D-dimer (DD) cutoffs of 500 ng/mL or age-adjusted. The latter is obtained by multiplying the age of the patient by 10, when older than 50. Data was obtained from 3 EDs in Turin and Florence, from January 2020 to March 2022. Adult patients were enrolled if evaluated for specified symptoms (thoracic/abdominal/lumbar pain, syncope, neurological deficit, limb ischemia) and a clinical suspicion of AAS. Clinical data were recorded prospectively, and final case adjudication was based on 30-day follow-up for clinical outcome. Key outcome measurements were performance variables of the diagnostic strategies: sensitivity (Sens), specificity (Spec), failure rate (FR) and efficiency (Eff). 1028 patients were enrolled in the study period, and 866 were retained for analysis. 92 (10,6%) patients had a final adjudication of AAS: 50 type A aortic dissections (AD), 11 type B AD, 12 type A intramural hematoma (IMH), 9 type B IMH, 1 type A penetrating aortic ulcer (PAU), 2 type B PAU and 7 aortic ruptures. Using ADD-RS, 733 (84,6%) patients were defined at low probability (score ≤ 1)and 133 (15,4%) at high probability (≥ 2). ADD-RS ≥ 2 had a Sens of 41,3% (IC 95%, 31,8-51,5) and a Spec of 87,7% (IC 95%, 85,2-89,9). Through AORTAs, 567 (65,5%) patients were defined at low probability (score ≤ 1) and 299 (34,5%) at high probability (≥ 2). AORTAs ≥ 2 had a Sens of 75% (IC 95%, 65,3-82,7) and a Spec of 70,3% (IC 95%, 67-73,4). DD500 had an overall Sens of 95,7% (IC 95%, 89,4-98,3) and a Spec of 58,1% (IC 95%, 54,6-61,6), while DDage had a Sens of 93,5% (IC 95%, 86,5-97,0) and a Spec of 66,2% (IC 95%, 62,7-69,4) for diagnosis of AAS. In 409 patients ruled out with ADD-RS ≤1/DD500, 3 patients had an AAS, leading to a FR of 0,73% (IC 95%,0,25-2,13) and an Eff of 57,2% (IC 95%, 53,8-60,4). In 462 patients ruled out with ADD-RS ≤ 1/DDage, 3 had an AAS, leading to a FR of 0,65% (IC 95%, 0,2-1,89) and an Eff of 63,3% (IC 95%, 60,0-66,4). In 331 subjects ruled out with AORTAs/DD500, 2 patients had an AAS; the FR was of 0,6% (IC 95%, 0,17-2,18) and the Eff of 48,4% (IC 95%, 45,1-51,7). In 369 patients ruled out with AORTAs/DDage, 2 patients had an AAS, leading to a FR of 0,54% (IC 95%, 0,15-1,95) and an Eff of 52,8% (IC 95%, 49,4-56,1). In conclusion, in this interim analysis of a prospective multicenter study, integration of AORTAs with D-dimer500 or D-dimerage was associated with a low number of false negatives, indicating non-inferiority compared to the guideline-based strategy applying ADD-RS/DD500. Use of AORTAs/DDage showed the lowest FR, with only a slight reduction in Eff compared to ADD-RS/DD500.

Le sindromi aortiche acute (SAA) sono rare emergenze cardiovascolari ad alta mortalità e morbidita con segni e sintomi aspecifici e frequenti nel Dipartimento di Emergenza. La diagnosi finale necessita di imaging con angio-TC, ma esposizione a radiazioni, rischi di anafilassi e nefropatia da mezzo di contrasto e risorse limitate impongono una selezione dei pazienti candidabili. Le linee guida definiscono una condotta diagnostica basata sulla valutazione della probabilità pre-test. In pazienti con bassa probabilità pre-test la misurazione del D-dimero (DD) può essere applicata per il rule-out diagnostico. La valutazione della probabilità pre-test può essere effettuata mediante score clinici ed il D-dimero interpretato con cutoff differenti. Nello studio è stata eseguita un’analisi ad interim di dati provenienti da un trial prospettico multicentrico per confrontare accuratezza ed efficienza diagnostica del protocollo di rule-out per SAA basato sull’integrazione di: valutazione della probabilità pre-test con ADD-RS o AORTAs e il D-dimero con cutoff di 500 ng/mL o aggiustato per età. D-dimeroetà si ottiene moltiplicando l’età, quando maggiore di 50 anni, per 10. I dati sono stati raccolti da 3 dipartimenti di urgenza in Torino e Firenze, nel periodo gennaio 2020-marzo 2022. I pazienti maggiorenni sono stati arruolati quando presentanti sintomi specifici (dolore toracico/addominale/lombare, sincope, deficit neurologico, ischemia degli arti) in sospetto clinico di SAA. I dati sono stati registrati prospetticamente e l’aggiudicazione finale basata su un follow-up a 30 giorni. Le misurazioni degli outcomes sono state effettuate con varianti della performance delle strategie diagnostiche: sensibilità (Sens), specificità (Spec), tasso di fallimento (FR) e efficienza (Eff). 1028 pazienti sono stati arruolati e 866 analizzati in quanto concordi ai criteri di inclusione. 92 (10,6%) hanno ricevuto diagnosi finale di SAA: 50 dissecazioni (DA) tipo A, 11 DA tipo B, 12 ematomi intramurali (IMH) tipo A, 9 IMH tipo B, 1 ulcera aortica penetrante (PAU) tipo A, 2 PAU tipo B e 7 rotture aortiche. Con l’uso di ADD-RS, 733 (84,6%) pazienti sono stati valutati a bassa probabilità (score ≤ 1) e 133 (15,4%) ad alta probabilità (score ≥ 2). ADD-RS ≥ 2 ha riportato Sens di 41,3% (IC 95%, 31,8-51,5) e Spec di 87,7% (IC 95%, 85,2-89,9). Con AORTAs, 567 (65,5%) pazienti sono stati valutati a bassa probabilità (score ≤ 1) e 299 (34,5%) ad alta probabilità (score ≥ 2). AORTAs ≥ 2 ha riportato Sens di 75% (IC 95%, 65,3-82,7) e Spec di 70,3% (IC 95%, 67-73,4). D-dimero500 ha riportato Sens di 95,7% (IC 95%, 89,4-98,3) e Spec di 58,1% (IC 95%, 54,6-61,6), mentre D-dimeroetà Sens di 93,5% (IC 95%, 86,5-97,0) e Spec di 66,2% (IC 95%, 62,7-69,4) per la diagnosi di SAA. In 409 pazienti esclusi (ruled-out) con ADD-RS ≤1/DD500, 3 hanno ricevuto diagnosi di SAA, con FR 0,73% (IC 95%,0,25-2,13) ed Eff 57,2% (IC 95%, 53,8-60,4). In 462 esclusi con ADD-RS ≤ 1/DDetà, 3 hanno ricevuto diagnosi di SAA, con FR 0,65% (IC 95%, 0,2-1,89) ed Eff 63,3% (IC 95%, 60,0-66,4). In 331 esclusi con AORTAs/DD500, 2 hanno avuto diagnosi di SAA, con FR 0,6% (IC 95%, 0,17-2,18) e Eff 48,4% (IC 95%, 45,1-51,7). In 369 pazienti esclusi con AORTAs/DDetà, 2 hanno ricevuto diagnosi di SAA, con FR 0,54% (IC 95%, 0,15-1,95) ed Eff 52,8% (IC 95%, 49,4-56,1). In conclusione, AORTAs con DD500 o DDetà è stata associata ad un basso numero di falsi negativi, indicando una non inferiorità paragonata alla strategia indicata dalle Linee Guida basata sull’applicazione di ADD-RS/DD500. L’uso di AORTAs/DDetà ha mostrato il più basso tasso di fallimento, con lieve riduzione dell’Eff paragonato a ADD-RS/DD500.

Algoritmo di rule-out delle sindromi aortiche acute mediante score clinico più D-dimero: studio prospettico nel dipartimento di emergenza

RUBIOLO, FRANCESCA
2021/2022

Abstract

Le sindromi aortiche acute (SAA) sono rare emergenze cardiovascolari ad alta mortalità e morbidita con segni e sintomi aspecifici e frequenti nel Dipartimento di Emergenza. La diagnosi finale necessita di imaging con angio-TC, ma esposizione a radiazioni, rischi di anafilassi e nefropatia da mezzo di contrasto e risorse limitate impongono una selezione dei pazienti candidabili. Le linee guida definiscono una condotta diagnostica basata sulla valutazione della probabilità pre-test. In pazienti con bassa probabilità pre-test la misurazione del D-dimero (DD) può essere applicata per il rule-out diagnostico. La valutazione della probabilità pre-test può essere effettuata mediante score clinici ed il D-dimero interpretato con cutoff differenti. Nello studio è stata eseguita un’analisi ad interim di dati provenienti da un trial prospettico multicentrico per confrontare accuratezza ed efficienza diagnostica del protocollo di rule-out per SAA basato sull’integrazione di: valutazione della probabilità pre-test con ADD-RS o AORTAs e il D-dimero con cutoff di 500 ng/mL o aggiustato per età. D-dimeroetà si ottiene moltiplicando l’età, quando maggiore di 50 anni, per 10. I dati sono stati raccolti da 3 dipartimenti di urgenza in Torino e Firenze, nel periodo gennaio 2020-marzo 2022. I pazienti maggiorenni sono stati arruolati quando presentanti sintomi specifici (dolore toracico/addominale/lombare, sincope, deficit neurologico, ischemia degli arti) in sospetto clinico di SAA. I dati sono stati registrati prospetticamente e l’aggiudicazione finale basata su un follow-up a 30 giorni. Le misurazioni degli outcomes sono state effettuate con varianti della performance delle strategie diagnostiche: sensibilità (Sens), specificità (Spec), tasso di fallimento (FR) e efficienza (Eff). 1028 pazienti sono stati arruolati e 866 analizzati in quanto concordi ai criteri di inclusione. 92 (10,6%) hanno ricevuto diagnosi finale di SAA: 50 dissecazioni (DA) tipo A, 11 DA tipo B, 12 ematomi intramurali (IMH) tipo A, 9 IMH tipo B, 1 ulcera aortica penetrante (PAU) tipo A, 2 PAU tipo B e 7 rotture aortiche. Con l’uso di ADD-RS, 733 (84,6%) pazienti sono stati valutati a bassa probabilità (score ≤ 1) e 133 (15,4%) ad alta probabilità (score ≥ 2). ADD-RS ≥ 2 ha riportato Sens di 41,3% (IC 95%, 31,8-51,5) e Spec di 87,7% (IC 95%, 85,2-89,9). Con AORTAs, 567 (65,5%) pazienti sono stati valutati a bassa probabilità (score ≤ 1) e 299 (34,5%) ad alta probabilità (score ≥ 2). AORTAs ≥ 2 ha riportato Sens di 75% (IC 95%, 65,3-82,7) e Spec di 70,3% (IC 95%, 67-73,4). D-dimero500 ha riportato Sens di 95,7% (IC 95%, 89,4-98,3) e Spec di 58,1% (IC 95%, 54,6-61,6), mentre D-dimeroetà Sens di 93,5% (IC 95%, 86,5-97,0) e Spec di 66,2% (IC 95%, 62,7-69,4) per la diagnosi di SAA. In 409 pazienti esclusi (ruled-out) con ADD-RS ≤1/DD500, 3 hanno ricevuto diagnosi di SAA, con FR 0,73% (IC 95%,0,25-2,13) ed Eff 57,2% (IC 95%, 53,8-60,4). In 462 esclusi con ADD-RS ≤ 1/DDetà, 3 hanno ricevuto diagnosi di SAA, con FR 0,65% (IC 95%, 0,2-1,89) ed Eff 63,3% (IC 95%, 60,0-66,4). In 331 esclusi con AORTAs/DD500, 2 hanno avuto diagnosi di SAA, con FR 0,6% (IC 95%, 0,17-2,18) e Eff 48,4% (IC 95%, 45,1-51,7). In 369 pazienti esclusi con AORTAs/DDetà, 2 hanno ricevuto diagnosi di SAA, con FR 0,54% (IC 95%, 0,15-1,95) ed Eff 52,8% (IC 95%, 49,4-56,1). In conclusione, AORTAs con DD500 o DDetà è stata associata ad un basso numero di falsi negativi, indicando una non inferiorità paragonata alla strategia indicata dalle Linee Guida basata sull’applicazione di ADD-RS/DD500. L’uso di AORTAs/DDetà ha mostrato il più basso tasso di fallimento, con lieve riduzione dell’Eff paragonato a ADD-RS/DD500.
SCIENZE MEDICHE
MEDICINA E CHIRURGIA
Rule-out algorithm for aortic acute syndromes using clinical score plus D-dimer: prospective study in the emergency department
Acute aortic syndromes (AAS) are cardiovascular emergencies associated with severe morbidity and mortality. They are rare, but their clinical signs and symptoms are highly unspecific and frequent in Emergency Department (ED) practice, thus leading to both misdiagnosis and overtesting. Conclusive diagnosis of AAS requires advanced imaging with computed tomography angiography (CTA), but radiation exposure, risks of contrast medium anaphylaxis and nephropathy, and resource limitations, impose standardized selection of candidate patients. Guidelines have defined a diagnostic pipeline based on pre-test probability assessment (PPA). In patients at low pre-test probability of AAS, measurement of D-dimer can be applied for diagnostic rule-out. However, PPA can be performed with different clinical scores, and D-dimer test result can be interpreted using different cutoffs. In the present study, we performed an interim analysis of data from a prospective multicenter trial, aiming at comparison of the diagnostic accuracy and efficiency of AAS rule-out protocols based on integration of: PPA with the 12-item aortic dissection detection risk score (ADD-RS) or the 6-item AORTAs score, and D-dimer (DD) cutoffs of 500 ng/mL or age-adjusted. The latter is obtained by multiplying the age of the patient by 10, when older than 50. Data was obtained from 3 EDs in Turin and Florence, from January 2020 to March 2022. Adult patients were enrolled if evaluated for specified symptoms (thoracic/abdominal/lumbar pain, syncope, neurological deficit, limb ischemia) and a clinical suspicion of AAS. Clinical data were recorded prospectively, and final case adjudication was based on 30-day follow-up for clinical outcome. Key outcome measurements were performance variables of the diagnostic strategies: sensitivity (Sens), specificity (Spec), failure rate (FR) and efficiency (Eff). 1028 patients were enrolled in the study period, and 866 were retained for analysis. 92 (10,6%) patients had a final adjudication of AAS: 50 type A aortic dissections (AD), 11 type B AD, 12 type A intramural hematoma (IMH), 9 type B IMH, 1 type A penetrating aortic ulcer (PAU), 2 type B PAU and 7 aortic ruptures. Using ADD-RS, 733 (84,6%) patients were defined at low probability (score ≤ 1)and 133 (15,4%) at high probability (≥ 2). ADD-RS ≥ 2 had a Sens of 41,3% (IC 95%, 31,8-51,5) and a Spec of 87,7% (IC 95%, 85,2-89,9). Through AORTAs, 567 (65,5%) patients were defined at low probability (score ≤ 1) and 299 (34,5%) at high probability (≥ 2). AORTAs ≥ 2 had a Sens of 75% (IC 95%, 65,3-82,7) and a Spec of 70,3% (IC 95%, 67-73,4). DD500 had an overall Sens of 95,7% (IC 95%, 89,4-98,3) and a Spec of 58,1% (IC 95%, 54,6-61,6), while DDage had a Sens of 93,5% (IC 95%, 86,5-97,0) and a Spec of 66,2% (IC 95%, 62,7-69,4) for diagnosis of AAS. In 409 patients ruled out with ADD-RS ≤1/DD500, 3 patients had an AAS, leading to a FR of 0,73% (IC 95%,0,25-2,13) and an Eff of 57,2% (IC 95%, 53,8-60,4). In 462 patients ruled out with ADD-RS ≤ 1/DDage, 3 had an AAS, leading to a FR of 0,65% (IC 95%, 0,2-1,89) and an Eff of 63,3% (IC 95%, 60,0-66,4). In 331 subjects ruled out with AORTAs/DD500, 2 patients had an AAS; the FR was of 0,6% (IC 95%, 0,17-2,18) and the Eff of 48,4% (IC 95%, 45,1-51,7). In 369 patients ruled out with AORTAs/DDage, 2 patients had an AAS, leading to a FR of 0,54% (IC 95%, 0,15-1,95) and an Eff of 52,8% (IC 95%, 49,4-56,1). In conclusion, in this interim analysis of a prospective multicenter study, integration of AORTAs with D-dimer500 or D-dimerage was associated with a low number of false negatives, indicating non-inferiority compared to the guideline-based strategy applying ADD-RS/DD500. Use of AORTAs/DDage showed the lowest FR, with only a slight reduction in Eff compared to ADD-RS/DD500.
MORELLO, FULVIO
MULATERO, PAOLO
IMPORT TESI SOLO SU ESSE3 DAL 2018
Laurea Magistrale Ciclo Unico
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