Diagnostic accuracy of coronary computed tomography angiography (CCTA) for the evaluation of obstructive coronary artery disease in patients referred for transcatheter aortic valve implantation (TAVI): a systematic review and meta-analysis. Background and objectives TAVI is now the standard procedure for treating patients with severe aortic stenosis who cannot undergo surgical aortic valve replacement. CTA is a standard procedure in the pre-TAVI diagnostic workup. However, patients undergoing TAVI have a high pre-test risk of severe coronary calcifications (about 50%), the presence of abnormal rhythm that cannot be controlled with beta-blockers is quite common and they cannot be given nitrates, thus complicating the evaluation of CAD with CCTA. Therefore, in accordance with current guidelines, ICA is recommended prior to TAVI to evaluate CAD. On the other hand, CCTA might be a tool to evaluate the presence of coronary tree significant stenosis avoiding unnecessary ICA (reducing risk of complication, costs and dose of iodinated contrast medium). Based on this consideration, the aim of our metanalysis is to evaluate the diagnostic accuracy of CCTA for the evaluation of coronary tree in patients referred for TAVI. Methods & Materials PubMed/MEDLINE, EMBASE and CENTRAL were searched up to May 1st, 2021. We included studies reporting data on diagnostic accuracy of CCTA in patients with severe aortic stenosis referred for TAVI who underwent during the diagnostic work-up ICA, who served as a reference. QUADAS-2 tool was used to assess the quality of included studies. The primary endpoint was the patient-level accuracy of CCTA to identify obstructive CAD. For the purpose of this analysis, non-evaluable segments were considered positive based on an intention to diagnose approach. Secondary analysis included the evaluation of the accuracy of CCTA for obstructive CAD at the patient-level excluding patients with non-evaluable segments, at the vessel- and at the segment-level. Subgroup analyses according to CT scanner characteristics (i.e. single heartbeat scanner CTs vs. others) were further performed. Any outcome of interest reported by each study will be included and graphically displayed by forest plots and summary ROC curves. Results A total of 2228 patients were included in the analysis performed at the patient-level considering non-evaluable segments as positive. The pooled sensitivity and specificity for CCTA were 97%(94–98%) and 68%(56–68%), respectively and the Positive and Negative Likelihood Radio were 3.0(2.1–4.3) and 0.05[0.03–0.09], respectively; with a diagnostic Odds Ratio of 60(30–121). The HSROC has an AUC=0.96(0.94–0.98). The per-patient analysis revealed a +LR of 3.03 (2.12 - 4.33) and a -LR of 0.05 (0.03 - 0.09). With a disease prevalence of 40% in a population of 1000 patients, the study of coronary arteries with CCTA prior to TAVI would correctly avoid 409 (95%CI 335-470) ICAs. A subgroup analysis comparing single heartbeat scanner CTs to others found no difference in sensitivity [0.96%(91–98%) vs. 97%(94–99%); p=0.37], whereas the specificity of single heartbeat scanner CTs is higher than others [81%(67–90%) vs. 58%(43–71%); p<0.0001]. Conclusion In conclusion, CCTA has excellent diagnostic accuracy for assessing obstructive CAD in patients referred for TAVI. Routine CCTA of coronary arteries as part of the pre-TAVI work-up would save more than 40% of ICAs. The use of single-heart beat scanners, which provide greater specificity, can improve such data even further.
Background e obiettivi La TAVI è, allo stato attuale, la procedura standard per trattare pazienti con stenosi aortica severa e controindicazione al trattamento chirurgico. La angiografia con tomografia computerizzata (CTA) è una procedura standard nel work-up diagnostico pre-TAVI. La malattia coronarica (CAD) è una condizione ad elevata prevalenza in tali pazienti (circa 50%) e se non identificata e trattata ha un potenziale impatto negativo sul risultato della procedura. Spesso i pazienti con indicazione alla TAVI sono anziani, fragili, con vasi ricchi di depositi calcifici, non possono assumere nitrati e non è possibile controllarne il ritmo con betabloccanti, tali condizioni sono potenzialmente un limite allo studio delle coronarie con tomografia computerizzata coronarica (CCTA). Le linee guida correnti raccomandano pertanto la coronarografia, procedura ad elevato costo e rischio, per la valutazione della CAD pre-TAVI. La CCTA ha un alto valore predittivo negativo nell’escludere la CAD. La CCTA potrebbe essere, nonostante le limitazioni descritte, uno strumento alternativo per valutare la presenza di CAD in pazienti candidati a TAVI, evitando coronarografie non necessarie. L’obiettivo di questo lavoro è valutare l’accuratezza diagnostica della CCTA nella valutazione della CAD in pazienti candidati TAVI attraverso una revisione sistematica e meta-analisi. Materiali e Metodi La ricerca è stata effettuata usando criteri predefiniti in PubMed, EMBASE e CENTRAL. Il termine ultimo della ricerca è stato il 1 Maggio 2021. Sono stati inclusi nella meta-analisi tutti gli studi di coorte a singolo centro e multicentrici, retrospettivi e prospettici, che hanno valutato l’accuratezza diagnostica della CCTA utilizzando la coronarografia come gold standard di riferimento nella valutazione delle stenosi coronariche significative in pazienti candidati a TAVI. Per la valutazione di qualità degli articoli è stato utilizzato QUADAS-2. Come endpoint primario è stata scelta l’accuratezza della CCTA nell’identificazione della CAD con analisi “a livello del paziente”. Questa analisi è stata condotta considerando come positivi i segmenti non analizzabili, secondo l’approccio intention to diagnose. Sono state condotte secondarie: “a livello del paziente”, escludendo i pazienti con segmenti non valutabili, “a livello dei vasi” e “a livello dei segmenti”. È stata fatta analisi di sottogruppo in base alle caratteristiche degli scanner CT. Risultati Un totale di 2228 pazienti è stato incluso nell’analisi intention to diagnose a livello del paziente, considerando come positivi i segmenti non valutabili. La sensibilità e specificità sono rispettivamente 97% (94–98%) e 68% (56–68%); mentre +LR e -LR 3.0 (2.1 – 4.3) e 0.05 (0.03 – 0.09); il DOR 60 (30 – 121). La curva HROC ha una AUC=0.96 (0.94–0.98). L’analisi per paziente ha rivelato un +LR of 3.03 (2.12 - 4.33) and a -LR of 0.05 (0.03 - 0.09). Stimando una una prevalenza di malattia del 40% nella popolazione lo studio delle coronarie con CCTA potrebbe evitare correttamente il 40.9% delle coronarografie. L’analisi di sottogruppo che confronta i single-heartbeat scanner CT con gli altri scanner CT non ha rilevato differenze in termini di sensibilità [0.96%(91–98%) vs. 97%(94–99%); p=0.37], mentre la specificità è risultata superiore nel primo gruppo [81%(67–90%) vs. 58%(43–71%); p<0.0001]. Conclusioni In conclusione, la CCTA ha un’eccellente accuratezza diagnostica per valutare la presenza di CAD in pazienti candidati a TAVI. La valutazione con CCTA delle coronarie nel work-up diagnostic pre-TAVI potrebbe evitare più del 40% delle coronarografie. L’uso di single-heartbeat scanner CT, che forniscono maggiore specificità potrebbe ulteriormente migliorare tale dato.
Accuratezza diagnostica della Tomografia Computerizzata Coronarica nella valutazione dell'albero coronarico in pazienti candidati ad impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI): una revisione sistematica e meta-analisi
POGGI, VITTORIA
2020/2021
Abstract
Background e obiettivi La TAVI è, allo stato attuale, la procedura standard per trattare pazienti con stenosi aortica severa e controindicazione al trattamento chirurgico. La angiografia con tomografia computerizzata (CTA) è una procedura standard nel work-up diagnostico pre-TAVI. La malattia coronarica (CAD) è una condizione ad elevata prevalenza in tali pazienti (circa 50%) e se non identificata e trattata ha un potenziale impatto negativo sul risultato della procedura. Spesso i pazienti con indicazione alla TAVI sono anziani, fragili, con vasi ricchi di depositi calcifici, non possono assumere nitrati e non è possibile controllarne il ritmo con betabloccanti, tali condizioni sono potenzialmente un limite allo studio delle coronarie con tomografia computerizzata coronarica (CCTA). Le linee guida correnti raccomandano pertanto la coronarografia, procedura ad elevato costo e rischio, per la valutazione della CAD pre-TAVI. La CCTA ha un alto valore predittivo negativo nell’escludere la CAD. La CCTA potrebbe essere, nonostante le limitazioni descritte, uno strumento alternativo per valutare la presenza di CAD in pazienti candidati a TAVI, evitando coronarografie non necessarie. L’obiettivo di questo lavoro è valutare l’accuratezza diagnostica della CCTA nella valutazione della CAD in pazienti candidati TAVI attraverso una revisione sistematica e meta-analisi. Materiali e Metodi La ricerca è stata effettuata usando criteri predefiniti in PubMed, EMBASE e CENTRAL. Il termine ultimo della ricerca è stato il 1 Maggio 2021. Sono stati inclusi nella meta-analisi tutti gli studi di coorte a singolo centro e multicentrici, retrospettivi e prospettici, che hanno valutato l’accuratezza diagnostica della CCTA utilizzando la coronarografia come gold standard di riferimento nella valutazione delle stenosi coronariche significative in pazienti candidati a TAVI. Per la valutazione di qualità degli articoli è stato utilizzato QUADAS-2. Come endpoint primario è stata scelta l’accuratezza della CCTA nell’identificazione della CAD con analisi “a livello del paziente”. Questa analisi è stata condotta considerando come positivi i segmenti non analizzabili, secondo l’approccio intention to diagnose. Sono state condotte secondarie: “a livello del paziente”, escludendo i pazienti con segmenti non valutabili, “a livello dei vasi” e “a livello dei segmenti”. È stata fatta analisi di sottogruppo in base alle caratteristiche degli scanner CT. Risultati Un totale di 2228 pazienti è stato incluso nell’analisi intention to diagnose a livello del paziente, considerando come positivi i segmenti non valutabili. La sensibilità e specificità sono rispettivamente 97% (94–98%) e 68% (56–68%); mentre +LR e -LR 3.0 (2.1 – 4.3) e 0.05 (0.03 – 0.09); il DOR 60 (30 – 121). La curva HROC ha una AUC=0.96 (0.94–0.98). L’analisi per paziente ha rivelato un +LR of 3.03 (2.12 - 4.33) and a -LR of 0.05 (0.03 - 0.09). Stimando una una prevalenza di malattia del 40% nella popolazione lo studio delle coronarie con CCTA potrebbe evitare correttamente il 40.9% delle coronarografie. L’analisi di sottogruppo che confronta i single-heartbeat scanner CT con gli altri scanner CT non ha rilevato differenze in termini di sensibilità [0.96%(91–98%) vs. 97%(94–99%); p=0.37], mentre la specificità è risultata superiore nel primo gruppo [81%(67–90%) vs. 58%(43–71%); p<0.0001]. Conclusioni In conclusione, la CCTA ha un’eccellente accuratezza diagnostica per valutare la presenza di CAD in pazienti candidati a TAVI. La valutazione con CCTA delle coronarie nel work-up diagnostic pre-TAVI potrebbe evitare più del 40% delle coronarografie. L’uso di single-heartbeat scanner CT, che forniscono maggiore specificità potrebbe ulteriormente migliorare tale dato.| File | Dimensione | Formato | |
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