Le trombosi splancniche come conseguenza di malattia mieloproliferativa: analisi di una coorte istituzionale di pazienti con trombosi in sedi atipiche

VTE (Venous Thromboembolism) is a haemostasis disorder characterised by thrombosis, which has two main presentations: DVT (Deep Vein Thrombosis) and PE (Pulmonary Embolism). The incidence in Europe is about 131 cases per 100000 people/year. Around 4% of VTEs affect atypical sites: the upper limb, the retina, the splanchnic circulation, the kidney, the gonads and the cerebral veins. Thromboses in atypical sites, SVT (Splanchnic Vein Thrombosis) in particular, represent a diagnostic and therapeutical challenge: triggers are often misidentified and there is a substantial lack of scientific evidence of quality. The aim of our study has been to identify the aetiology of idiopathic thromboses in atypical sites. Our focus was on SVTs (Splanchnic Vein Thrombosis), in the absence of known risk factors and without evidence of a MPN (Myeloproliferative Neoplasm) in the blood work. We collected clinical and pathological data of patients affected by VTE who came to our observation at the Haematology Department of the Internal Medicine unit of San Luigi Gonzaga hospital, over the 2018-2021 period. Data included: age, sex, age at the time of diagnosis, types and sites of thrombosis, provoking factors, blood works, thrombophilia screenings, bone marrow biopsies, detection of mutations in peripheral blood and bone marrow and genetic sequencing using Sanger’s technique and Next Generation Sequencing. We studied 300 patients with VTE: 57 presented with thrombosis of atypical sites, of which 24 affected the splanchnic veins. The mean age of diagnosis in SVT patients was lower (54 years old) than in patients with DVT (69 years old). We assessed the presence of hereditary and acquired risk factors for thrombosis: 54.16% of cases had a trigger, 20.83% of which was a MPN. Patients underwent testing for genetic mutations typical of MPNs (JAK2 V617F and exon 12, MPL, CALR) in peripheral blood and bone marrow, which identified 2 cases of MPN. Despite their blood work being in range, the 11 patients with idiopathic SVT underwent bone marrow biopsy, which showed that all the samples had abnormalities suggestive of MPN, and genetic sequencing, which identified 2 patients with a recurrent mutation in the ZRZS2 gene and multiple accessory mutations, including the TP53 Pro72Arg polymorphism. At the end of our assessment, 50% of patients received the diagnosis of MPN, highlighting that it is an important cause of these types of thrombosis. Our work also identified in the ZRSR2 mutation a new gene responsible for MPNs with an early onset of thrombosis and in the homozygous mutation of TP53 Pro72Arg a polymorphism that may have additional meaning. We suppose that MPNs evolve in stages, beginning with polymorphisms, such as TP53 Pro72Arg, and the subsequent insertion of new genetic abnormalities. Other accessory mutations have a doubtful meaning, but the recurrence suggests that there is a correlation with MPNs. This thesis lays the foundation for a better clinical and pathological characterisation of thrombosis and suggests that every SVT should be further evaluated to exclude a myeloproliferative neoplasm.

Il TEV (tromboembolismo venoso) è un disturbo dell’emostasi a carattere trombotico, che ha due manifestazioni principali: la TVP (trombosi venosa profonda) e la EP (embolia polmonare). In Europa l’incidenza di TEV è di 131 casi per 100000 persone/anno. Circa il 4% dei casi colpisce sedi atipiche: l’arto superiore, la retina, il circolo splancnico, il rene, le gonadi e le vene cerebrali. Le trombosi in sedi atipiche, in particolare le TVS (Trombosi Venose Splancniche), pongono una sfida diagnostico-terapeutica: spesso i fattori scatenanti sono misconosciuti e vi è una sostanziale carenza di evidenze scientifiche di qualità. L’obiettivo del nostro studio è stato quello di identificare le cause delle trombosi idiopatiche in sedi atipiche. Ci siamo focalizzati sulle TVS, in assenza di fattori causali e di franchi elementi compatibili con una SMP (sindrome mieloproliferativa) all’emocromo. Sono stati raccolti i dati clinici clinico-patologici dei pazienti affetti da TEV afferiti all’unità di Medicina Interna a indirizzo ematologico dell’AOU San Luigi Gonzaga, nel periodo 2018-2021. Tali dati comprendevano: l’età, il sesso, l’età alla diagnosi, il tipo di trombosi e la sede, i fattori provocanti, gli esami ematochimici, lo screening per le trombofilie, le biopsie osteomidollari, la ricerca di mutazioni su sangue periferico e su midollo osseo, il sequenziamento genico con i metodi Sanger e Next Generation Sequencing. Sono stati studiati 300 pazienti affetti da TEV: 57 presentavano trombosi in sedi atipiche, di cui 24 in sedi splancniche. L’età media alla diagnosi dei pazienti con TVS è risultata essere minore (54 anni) rispetto ai pazienti con trombosi venosa profonda (69 anni). È stata valutata la presenza di fattori di rischio ereditari e acquisiti per trombosi: nel 54.16% dei pazienti è stata individuata una causa scatenante, che nel 20.83% dei casi era una SMP. I pazienti sono stati sottoposti alla ricerca delle mutazioni tipiche delle SMP (JAK2 V617F ed exon 12, MPL, CALR) su sangue periferico e su midollo osseo, che ha permesso di identificare 2 casi di SMP. Pur in presenza di valori normali all’emocromo, abbiamo eseguito sugli 11 pazienti con SVT di natura idiopatica la biopsia osteomidollare, che ha evidenziato in tutti i campioni alterazioni suggestive di SMP, e il sequenziamento genico, che ha permesso di identificare in 2 pazienti una mutazione ricorrente del gene ZRSR2 e numerose mutazioni accessorie, tra cui il polimorfismo di TP53 Pro72Arg. Al termine dell’iter diagnostico il 50% del nostro campione ha ricevuto la diagnosi di SMP, evidenziando come sia un’importante causa di questo tipo di trombosi. Il nostro lavoro ha inoltre permesso di identificare nella mutazione del gene ZRSR2 un nuovo gene responsabile di SMP con precoce insorgenza trombotica e nella mutazione in omozigosi di TP53 Pro72Arg un polimorfismo genetico che potrebbe avere significati aggiuntivi. Possiamo ipotizzare che la malattia mieloproliferativa abbia un’evoluzione a tappe che inizia con alcuni polimorfismi, tra cui TP53 Pro72Arg, con il progressivo inserimento di nuove anomalie genetiche. Le altre mutazioni accessorie identificate sono di dubbio significato, ma la ricorrenza suggerisce che vi sia una correlazione con le SMP. Questa tesi getta le basi per una migliore caratterizzazione clinico-patologica delle trombosi e suggerisce che ogni trombosi splancnica debba essere studiata in maniera approfondita per escludere una sindrome mieloproliferativa.