Impianto di pacemaker definitivo post trapianto cardiaco ortotopico: l'esperienza trentennale della Città della Salute e della Scienza di Torino

Background: Orthotopic heart transplantation (HTX) is the gold standard treatment for refractory advanced heart failure. Denervation of the transplanted heart, the risk of rejection, and cardiac allograft vasculopathy (CAV) contribute to the possible onset of tachyarrhythmias, bradyarrhythmias and sudden cardiac death. The incidence of bradyarrhythmia following HTX is a common complication with 7-24% of patients requiring permanent pacemaker (PPM) implantation. Sick sinus syndrome (SSS) is the most common bradyarrhythmia and leads to PPM implantation after HTX in up to 21.1% of patients. Atrioventricular block (AVB) is less common, but it requires PPM implantation in up to 4.5% of transplanted patients. Patients in whom symptomatic bradycardia persists after the third postoperative week require PPM implantation. Aims: To evaluate 1) the onset of bradyarrhythmic complications with the need to implant a PPM and 2) PPM efficacy and safety. Methods: All patients over the age of 16 undergoing orthotopic HTX at A.O.U. Città della Salute e della Scienza Hospital in Turin from 21/05/1990 to 31/08/2021 were enrolled consecutively and followed through outpatient follow-up and hospitalization at the same facility. All arrhythmic complications possibly occurring during the follow-up and all therapies undertaken for their treatment were recorded. In particular, data were collected regarding the clinical (Body Max Index - BMI), laboratory (renal function, rejection parameters), and instrumental (electrocardiogram, transthoracic echocardiography, right heart catheterization, coronary angiography) characteristics of patients as well as data regarding any antiarrhythmic drug therapy, implantation of the electronic cardiac device, its characteristics, and its functioning. Results: Patients recruited for this study were followed up for a median of 8.8 years [1.8–15]. Among these, 80 patients (16.1%) underwent PPM implantation, 40% of which received a monochamber device. In 56% of cases, the indication was the presence of SSS, AVB in 31% and a junctional rhythm in 13%. SSS was the most common cause of bradyarrhythmia in the early post-transplant period (81.5% in the first month and 68.8% in the first year) while AVB tended to occur later (51.4% after the first year). During follow-up, 217 patients (43.6%) died, of which 34 were PPM carriers. No statistically significant difference was observed concerning mortality between the two groups (p 0.81). Only the following complications arose: 3 lead dislodgements and 1 hematoma. No infection was detected. Multivariable analysis revealed recipient BMI (OR 1.09, p 0.004), renal clearance (OR 0.99, p 0.009), 3R rejection (OR 5.04, p 0.003) and CAV (OR 2.01, p 0.011) as factors significantly associated with PPM implantation after HTX Conclusions: Patients who need to be implanted a PPM following orthotopic HTX are not few (16.1%), but the implant does not seem to have a negative impact in terms of survival and mortality. Concerning safety, no infection was detected as a complication of the procedure, despite the immunosuppressive therapy administered to patients. Increased BMI, reduced renal clearance, grade 3R rejection episodes, and CAV have been identified as predictive of PPM implantation in patients undergoing orthotopic HTX.

Introduzione Il trapianto di cuore ortotopico è lo standard per il trattamento dello scompenso cardiaco avanzato refrattario. La denervazione del cuore trapiantato, il rischio di rigetto e la comparsa di vasculopatia coronarica (CAV) contribuiscono alla possibile insorgenza di tachiaritmie, bradiaritmie e morte cardiaca improvvisa. La bradiaritmia nei cardiotrapiantati è una complicanza comune con il 7-24% dei pazienti che richiede l'impianto di pacemaker definitivo (PPM). La malattia del nodo del seno (SSS) è la più frequente e porta all'impianto di PPM fino al 21.1% dei pazienti. Il blocco atrio-ventricolare (BAV) è meno frequente, ma richiede l’impianto di PPM fino al 4.5% dei pazienti trapiantati. I pazienti post-trapianto in cui la bradicardia sintomatica persiste dopo la terza settimana post-operatoria, richiedono l'impianto PPM Obiettivi Valutare 1) l’insorgenza di complicanze bradiaritmiche con necessità di impiantare un PPM e 2) l’efficacia e la sicurezza del PPM Materiali e metodi Sono stati arruolati tutti i pazienti maggiori di 16 anni consecutivamente sottoposti a trapianto cardiaco ortotopico presso la Città della Salute e della Scienza di Torino da maggio 1990 ad agosto 2021 e seguiti tramite follow-up ambulatoriale e in regime di ricovero presso la stessa struttura. Sono state registrate tutte le complicanze aritmiche eventualmente occorrenti durante il follow-up e le eventuali terapie intraprese per il loro trattamento. In particolare, sono stati raccolti dati relativi alle caratteristiche cliniche (BMI), laboratoristiche (funzionalità renale, parametri di rigetto) e strumentali (elettrocardiogramma, ecocardiografia transtoracica, cateterismo destro, coronarografia) dei pazienti e dati relativi all’eventuale terapia farmacologica antiaritmica, all’impianto del dispositivo elettronico cardiaco, alle sue caratteristiche e al suo funzionamento Risultati I 498 pazienti reclutati per questo studio sono stati seguiti in follow-up per una mediana di tempo di 8.8 anni [1.8–15]. 80 pazienti (16.1%) sono stati sottoposti ad impianto di PPM, il 40% con dispositivo monocamerale Nel 56% dei casi l’indicazione è stata la presenza di SSS, nel 31% di BAV e nel 13% di un ritmo giunzionale. La SSS è la causa più comune di bradiaritmia nel periodo iniziale del post-trapianto (81.5% nel primo mese e 68.8% nel primo anno) mentre il BAV tende a presentarsi più tardi (51.4% dopo il primo anno). Durante il follow-up sono deceduti 217 pazienti (43.6%) di cui 34 erano portatori di PPM ma non si sono evidenziate differenze di mortalità tra i due gruppi (p 0.81). Si sono registrati 3 sposizionamenti degli elettrocateteri e 1 ematoma, ma nessuna infezione. L’analisi multivariata ha identificato il BMI del ricevente (OR 1.09, p 0.004), la clearance renale (OR 0.99, p 0.009), il rigetto 3R (OR 5.04, p 0.003) e la CAV (OR 2.01, p 0.011) come fattori associati significativamente con l’impianto di PPM nei cardiotrapiantati Conclusioni I pazienti che necessitano di impiantare un PPM post-trapianto cardiaco ortotopico non sono pochi (16.1%), ma tale evento non sembra esercitare un impatto negativo sulla sopravvivenza e mortalità. Non si sono registrate infezioni, nonostante la terapia immunosoppressiva. Sono stati identificati dei predittori di impianto di PPM nei pazienti sottoposti a trapianto cardiaco ortotopico: un aumento del BMI, una clearance renale ridotta, episodi di rigetto di grado 3R e la CAV sembrerebbero aumentare la probabilità di impianto.