Gestione dei pazienti con dolore toracico in pronto soccorso. Uso dell'Heart Score nella stratificazione del rischio di Sindrome Coronarica Acuta: sicurezza diagnostica e possibile impatto sul consumo di risorse.

Acute chest pain is one of the most common causes of ED presentation, but only a small percentage of patients with this symptom are diagnosed with SCA. The clinician is therefore faced on the one hand with the risk of missed diagnosis with severe legal medical consequences, on the other one with the risk of a defensive medicine with inappropriate use of resources. The HEART score is a simple tool that has been shown to be a valid decision support to clinical judgment in the emergency department to distinguish patients with chest pain at high, medium or low risk of developing Major Adverse Cardiac Events (MACE: death, necessity of revascularization and acute myocardial infarction); when used in the context of the HEART pathway, with an additional three-hour measurement of troponin, it has been shown to be even more sensitive in discriminating against patients with MACE. This study aims to assess if applying the HEART pathway could result in saving time and resources, without increasing adverse events. In a prospective observational study we compared the usual care adopted in our hospital for the management of patients with chest pain with what would have been prescribed by the HEART pathway, which in particular for the low risk provides for early discharge without further diagnostic investigations, representing a possible source of savings. 853 DEA patients with acute chest pain were recruited between October and August 2019. They were assessed by HEART score and divided into risk categories. The resources used were then analyzed (echocardiography, cardiological advice, stress tests, coronary artery disease, hospitalization) comparing them in the three risk groups and in patients with and without MACE. The number of resources used increased with the class of risk identified by the score and only in the high risk we observed prevalence of positive diagnostic tests. Cardiological counseling and echocardiography are the two most widely used resources; stress testing, prescribed in a low percentage of patients, has however shown poor diagnostic utility. We highlighted that three hours of ED stay could have been saved for more than a quarter of the low risk patients avoiding seriated dosages of troponin when inappropriate. Cardiological examinations and echocardiographies could be reduced by about 25%, shortening time in ED and reducing the overcrowding of the emergency room. Stress tests and coronarography, although rarely prescribed and therefore susceptible to a lower percentage of reduction, could be an additional source of savings. Avoid inappropriate diagnostic tests, especially stress test that proved to be less accurate, would also lead to reduce subsequent investigations, that are frequent in case of doubtful or falsely positive results. In conclusion, at least one resource in excess, has been used for each patient in the low-risk category, compared to the protocol defined by the HEART pathway. Although the savings were small and were mainly in terms of time, it could be of great help in a context of overcrowding, considering the use of HEART pathway does not expose the patient to a higher risk of misdiagnosis than usual care.

Il dolore toracico acuto è una delle cause più comuni di presentazione in pronto soccorso, ma solo una piccola percentuale di pazienti con questa sintomatologia viene diagnosticata con SCA. Il clinico si trova quindi a dover fronteggiare da una parte il rischio di diagnosi mancate con severe conseguenze medico legali, dall'altra il rischio di una medicina difensiva con l'uso inappropriato di risorse. L'HEART score è uno strumento di semplice utilizzo anche in regime di urgenza che è stato dimostrato essere un valido supporto decisionale al giudizio clinico per distinguere pazienti con dolore toracico ad alto, medio o basso rischio di sviluppare Major Adverse Cardiac Events (MACE ovvero morte, necessità di rivascolarizzazione e infarto miocardico acuto); utilizzato nel contesto dell'HEART Pathway, con una misurazione aggiuntiva di troponina a tre ore, è stato dimostrato essere ancora più sensibile nel discriminare i pazienti con MACE. Questo studio si pone l'obiettivo di valutare il possibile risparmio in termini di tempo e risorse che si potrebbe avere applicando l'HEART Pathway, a parità di eventi avversi. In uno studio prospettico osservazionale abbiamo messo a confronto la usual care adottata nel nostro ospedale per la gestione dei pazienti con dolore toracico con ciò che sarebbe stato prescritto dall'HEART Pathway, che in particolare per il basso rischio prevede la dimissione precoce senza ulteriori indagini diagnostiche, rappresentando una possibile fonte di risparmio. Sono stati reclutati 853 pazienti afferenti al DEA con dolore toracico acuto tra ottobre e agosto 2019. Essi sono stati valutati mediante HEART score e suddivisi in categorie di rischio. Sono state quindi analizzate le risorse utilizzate (ecocardiografia, consulenza cardiologica, stress test, coronarografia, ricovero) confrontandole nei tre gruppi di rischio e nei pazienti con e senza MACE. Il numero di risorse utilizzate va in crescendo con la classe di rischio individuata dallo score e solo nell'alto rischio si ha prevalenza di esami diagnostici risultati positivi. La consulenza cardiologica e l'ecocardiografia sono le due risorse maggiormente utilizzate; il test da stress, prescritto in una bassa percentuale di pazienti, ha comunque mostrato scarsa utilità diagnostica. In più di un quarto dei pazienti a basso rischio si sarebbe potuto avere un risparmio di tempo di tre ore di permanenza in pronto soccorso evitando dosaggi seriati di troponina. Le visite cardiologiche e le ecocardiografie potrebbero essere ridotte del 25% circa, apportando un ulteriore risparmio di tempo e riduzione del sovraffollamento del pronto soccorso. I test da stress e la coronarografia, seppur prescritti in minor quantità e quindi suscettibili di una percentuale di riduzione minore, potrebbero rappresentare ulteriore fonte di risparmio. Evitare test diagnostici inappropriati porterebbe anche a ridurre gli accertamenti successivi, frequenti soprattutto in caso di risultati dubbi o falsamente positivi. In conclusione, per ogni paziente nella categoria del basso rischio è stata impiegata almeno una risorsa in eccesso, rispetto al protocollo definito dall'HEART Pathway. Sebbene il risparmio sia risultato di piccola entità e sia soprattutto in termini di tempo, esso potrebbe essere di grande aiuto in un contesto di sovraffollamento, considerando inoltre che l'impiego dell'HEART Pathway non espone il paziente a maggior rischio di diagnosi mancata rispetto alla usual care.