Nefrectomia mini-invasiva parziale vs nefrectomia radicale nel trattamento di masse renali in stadio clinico T2: risultati di uno studio retrospettivo osservazionale condotto nell'arco di 10 anni in un centro di terzo livello.

INTRODUCTION: Partial nephrectomy (PN) has emerged as the reference standard for management of clinical T1 renal masses, with equivalent oncological outcomes to radical nephrectomy (RN), functional preservation and possible survival benefit. However, the role of PN in the management of clinical T2 renal masses (cT2), on the other hand, is controversial. OBJECTIVES :To compare outcomes of minimally invasive RN and PN in cT2 renal mass. METHODS: We prospectively reviewed our Institutional cT2 renal masses retrospectively maintained database. All patients underwent minimally-invasive PN or RN performed by a highly experienced single surgeon (F.Porpiglia) from 2008 to 2018. Cumulative incidence plot and competing risks regression (CRR) models were used to test differences in 5 years-CSM (Cancer Specific Mortality) and 5 years-OCM (Other Causes Mortality) rates. Kaplan-Meier and Cox regression model was used to test differences in 5 years-progression free survival (PFS) rates. RESULTS: Overall, 52 PN vs. 64 RN patients were identified. No significant demographic and preoperative differences were observed. Relative to RN, PN patients recorded higher rates of complications (25% vs 7.8%, p=0.02) and of upstaging (&#8805;pT3a, (64.1% vs 19.2%, p<0.0001). Functional outcomes such as pre-, post-operative changes in serum creatinine levels and one year after surgery changes in eGFR were in favour of PN (all p-values <0.001). No differences were recorded between 5 years-CSM and OCM according to nephrectomy type. At CRR models, older age and upstaging were independent predictors of 5 years OCM and CSM, respectively (all p<0.01). Finally, also if at Kaplan Meier PN showed higher 5 years PFS rates, at Cox regression model only upstaging, high grade tumors and presence of positive surgical margins were identified as independent predictors of 5 years PFS (all p<0.01). CONCLUSIONS: PN is feasible, if performed by experienced surgeons, providing safety profiles comparable to RN. PN does not appear to be related to a higher risk of CSM or disease progression than RN. In addition, the functional results are in favour of the conservative approach, both after surgery and after some time. Therefore, where feasible, PN in a minimally invasive setting is a valid treatment approach.

INTRODUZIONE: Oggi la nefrectomia parziale (PN) ha sostituito l'intervento radicale (RN) nel management delle masse renali in stadio clinico T1, diventandone il trattamento gold standard. Invece la PN per le neoplasie di grandi dimensioni (stadio cT2, >7 cm) è attualmente oggetto di dibattito: in questi casi infatti l'intervento conservativo risulta più complesso e necessita di conferme per quanto riguarda la sicurezza perioperatoria e oncologica a lungo termine. OBIETTIVI: Obiettivo di questo studio è quello di analizzare e comparare in modo retrospettivo gli outcomes perioperatori e di follow-up oncologico e funzionale dei pazienti affetti da tumori renali in stadio clinico T2, sottoposti a PN e RN eseguite con tecnica laparoscopica e robot-assisted presso il nostro centro tra il 2008 e il 2018. METODI: La raccolta dati ha previsto l'analisi di un campione di pazienti con tumori renali cT2 sottoposti a chirurgia mini-invasiva conservativa o radicale. Sono state considerate le variabili demografiche e biochimiche, le caratteristiche della neoplasia e quelle peri-operatorie, i dati di follow-up oncologico e la funzionalità renale. Questi dati sono stati quindi analizzati al fine di realizzare una statistica in quattro steps sequenziali. In primis, è stata effettuata un'analisi statistica descrittiva della popolazione oggetto di studio stratificata per tipo di intervento chirurgico effettuato. Dunque sono stati prodotti grafici di incidenza cumulativa e modelli multivariati competing-risks regression, per testare la Cancer Specific Mortality (CSM) e la Other Cause Mortality (OCM) a 5 anni di PN e RN, ed i fattori determinanti tali outcomes. Inoltre, mediante diagramma di Kaplan-Meier, è stata valutata la progression free survival (PFS) complessiva in base al tipo di chirurgia. In ultimo sono stati valutati, mediante regressione di Cox i fattori condizionanti la PFS. RISULTATI: Sono stati selezionati i dati di 116 pazienti, 52 sottoposti a PN e 62 a RN. Non sono state osservate differenze demografiche e preoperatorie significative. Considerando le variabili peri-operatorie, solo le complicanze post-operatorie si sono verificate più spesso nel gruppo PN (25% vs 7.8%, p=0.02), ma con una sola complicanza maggiore, mentre è stato riscontrato un tasso maggiore di upstaging (&#8805;pT3a) con RN (64,1% vs 19.2%, p<0.0001). Rispetto alle variabili funzionali, sono state riscontrate differenze significative tra SCr ed eGFR pre e post-operatori (p<0.0001, p=0.005), e tra eGFR pre-operatorio e dopo un anno dalla chirurgia (p=0.001) in favore di PN. Non sono state registrate differenze significative tra PN e RN né per la CSM né per la OCM a 5 anni ed il tipo di nefrectomia non è risultato statisticamente correlato ad un peggioramento di questi outcomes. Al contrario lo stadio >pT3a e l'età sono risultati predittori di una maggior CSM e OCM a 5 anni, rispettivamente. Infine, il tipo di nefrectomia non è risultato avere impatto sulla progressione libera da malattia a 5 anni. CONCLUSIONI: Con questo studio si evidenzia come, nell'ambito della chirurgia mini-invasivi, la PN sia fattibile, sicura ed efficace anche per il trattamento di masse renali in stadio T2. Essa presenta infatti un profilo di sicurezza perioperatoria paragonabile a quello della RN, rispetto alla quale inoltre non sembra comportare un maggior rischio di CSM o progressione di malattia. Infine, i risultati funzionali sono a favore di PN, sia dopo l'intervento che a distanza di tempo. &#8203;