Il processo decisionale della dimissione in reparti medici dell'AOU San Luigi Gonzaga: utilizzo seriato del Reverse Triage associato ad indicatori di acuzie e di fragilità.

Background. Emergency department overcrowding represents a disproportion between health demand and resources, which often results in long waiting times for beds for patients who need hospitalization (so-called boarding). Reverse Triage (RT) is a tool used in the course of maxi-emergencies and disasters, with the aim to identify patients considered potentially dischargeable, selecting safely those who do not require more medical assistance in the next 96 hours. Early discharge could facilitate the flow of incoming patients. However, considering elderly and complex inpatients, this should be weighed against frailty, as it risks increasing early readmissions, burdening therefore the overcrowded hospital system. Objectives. The aim of the study is to evaluate the RT score effectiveness in order to select medical patients who can be discharged. The primary objective is to define whether a score of RT≤3 can predict patient's discharge and a RT>3 score is determined by the acuity assessed by the National Early Warning Score (NEWS). The secondary objective is to verify whether discharged patients, according to the RT score, are also at low risk of frailty and readmission to hospital, by using the Blaylock Risk Assessment Screening Score (BRASS), HOSPITAL and Identification Senior at Risk (ISAR). Methods. 621 patients were recruited from the Geriatrics, Internal Medicine, Pulmonology and Emergency Medicine divisions of the AOU San Luigi Gonzaga of Orbassano (Turin). Sampling was carried out 3 days a week during 4 months, June and July, October and November 2019. Moreover, the patients were then divided into 2 groups according to RT values: patients with "RT>3" (not dischargeable) were evaluated with NEWS and then reassessed at 7 days, for 3 total samples; patients with "RT≤3" (potentially dischargeable) were evaluated with BRASS, HOSPITAL, ISAR fragility and readmission scores. The outcomes at 30 days were discharge, death, hospitalization's duration and possible readmissions, collected through online medical records and telephone calls. Results. The study presented in detail the demographic characteristics, diagnosis and clinical complexity of the patients admitted to our hospital, highlighting differences, in the type of patients and the turn-over of beds, between the various departments and the two periods considered. Only 28.64% of patients were discharged within 4 days, in the general population, and less than 40% within 7 days, in line with 70% of patients not discharged at the first sampling. 51.95% of patients with RT≤3 were discharged within 7 days compared to 41.38% of patients with RT>3; in the first sampling, patients with RT≤3 were discharged 2 days earlier than the group with RT>3, this difference rises to 6 days in the second sampling. The overall length of hospitalization was longer in Geriatrics, in line with the higher number of fragile patients and high frailty scores compared to other wards. Conclusions. RT showed to be useful in assessing the level of resources needed by patients in hospital, along with the frailty scores associated with RT and used to describe the reasons for the difficulty of discharge. The use of RT 5-7 days after the patient enters the hospital is suggested, with the aim of identifying patients with less need for resources that can be discharged early.

Introduzione. Il sovraffollamento del pronto soccorso è un tema molto attuale, caratterizzato dalla sproporzione tra la domanda sanitaria e le risorse che spesso si traduce nella lunga attesa dei posti letto per i pazienti che necessitano di ricovero (cosi detto boarding). Il Reverse Triage (RT) è uno strumento utilizzato in corso di maxi-emergenze e disastri, con lo scopo di individuare pazienti dimissibili, selezionando in sicurezza coloro che non richiedono assistenza medica maggiore nelle successive 96 ore. Le dimissioni precoci potrebbero facilitare il flusso di pazienti in entrata, ma vanno pesate per la fragilità, poiché rischiano di incrementare le riammissioni precoci, che graverebbero ulteriormente su un sistema ospedaliero sovraffollato. Obiettivi. Lo scopo dello studio è valutare l'efficacia dello score RT per selezionare pazienti medici ricoverati che possano essere dimessi. L'obiettivo primario è definire se un punteggio di RT≤3 sia in grado di predire la dimissione del paziente e un punteggio RT>3 sia determinato dalla acuzie valutata tramite National Early Warning Score (NEWS). L'obiettivo secondario è verificare se i pazienti dimissibili secondo lo score RT siano anche a basso rischio di fragilità e riammissione in ospedale, grazie agli score Blaylock Risk Assessment Screening Score (BRASS), HOSPITAL ed Identification Senior at Risk (ISAR). Metodi. Sono stati reclutati 621 pazienti dei reparti di Geriatria, Medicina Interna, Pneumologia e Medicina d'Urgenza dell'AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano. Il campionamento è stato svolto 3 giorni alla settimana durante 4 mesi, giugno e luglio, ottobre e novembre 2019. Il calcolo di RT ha permesso di dividerli in 2 gruppi: pazienti con “RT>3” (non dimissibili) sono stati valutati con il NEWS e poi rivalutati a 7 giorni, per 3 campionamenti totali; pazienti con “RT≤3” (potenzialmente dimissibili) sono stati valutati con gli score di fragilità e riammissione BRASS, HOSPITAL, ISAR. Gli outcomes a 30 giorni sono stati la dimissione, il decesso, la durata del ricovero ed eventuali riammissioni, raccolti tramite consultazione di cartelle cliniche online e telefonata. Risultati. Lo studio ha descritto nel dettaglio le caratteristiche demografiche, diagnosi e complessità clinica dei pazienti ricoverati nel nostro ospedale, evidenziando differenze fra i vari reparti ed i due periodi analizzati nella tipologia di pazienti e nel turn-over dei posti letto. Nella popolazione generale, soltanto il 18.64% dei pazienti è stato dimesso entro 4 giorni e il 37.09% entro 7 giorni, in accordo con il 70% dei pazienti non dimissibili al primo campionamento. Il 51.95% dei pazienti con RT≤3 sono stati dimessi entro 7 giorni contro il 41.38% dei pazienti con RT>3; al primo campionamento il gruppo con RT≤3 è stato dimesso 2 giorni prima rispetto a quello con RT>3, tale differenza sale a 6 giorni al secondo campionamento. La durata complessiva del ricovero è stata maggiore in Geriatria, in linea con il maggior numero di pazienti fragili e gli alti valori degli score di fragilità rispetto agli altri reparti. Conclusioni. Il RT si è dimostrato utile a valutare il livello di risorse necessarie ai pazienti degenti; l'uso degli score di fragilità associati a RT ha permesso di descrivere le ragioni per la difficoltà di dimissione. Si suggerisce l'uso di RT a 5-7 giorni dall'ingresso del paziente in ospedale, con l'obiettivo di individuare i pazienti a minor necessità di risorse passibili di dimissione precoce.