La terapia anticoagulante con i DOAC nel paziente con cancro: analisi di una coorte istituzionale.

Background Although the most recent guidelines recommend the use of direct-acting oral anticoagulants (DOAC) in the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism (VTE) for oncological patients, the safety and efficacy of these drugs in relation to specific tumor types and antineoplastic therapies are still unknown. Furthermore, a new study performed in Wien proposes that immune checkpoint inhibitor therapy is associated with a higher risk of thrombosis, suggesting the need of antithrombotic prophylaxis in selected patients. Aims This Thesis aims to describe the main characteristics of a patient cohort with an history of VTE episodes by the Hematology-specialized Intern Medicine SCDU of AOU San Luigi Gonzaga. Moreover, the collaboration with the Pulmonary Oncology SSD allowed to assess a patient subgroup with Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) treated with immunotherapy and DOAC, to both identify any interference between the two therapies and compare our experience with the Austrian report. Methods Beginning from October 2018 to January 2021, patients who came to the Intern Medicine clinic for previous venous thromboembolism and those who were sent there by the oncological facility due to incoming thrombotic events or therapeutic revision were registered. Anamnestic, clinical, laboratoristic, instrumental, and therapeutic data were annotated and analyzed retrospectively at the end of the data collection. Results Among the 241 patients of the cohort, the total events were 297, constituted by deep vein thrombosis (DVT) for 54.8% and pulmonary embolism (PE) for 42.9%. 88.8% of the cohort had the thromboembolic episode during the neoplastic illness and in 75% of cases thrombosis occurred by 30 months after the diagnosis of tumor. The most frequent tumoral entities were pulmonary cancer (51.7%) and blood cancer (16.9%). 25.3% of patients were thrombophilic owing to heterozygotic mutations upon Leiden’s V factor mostly. Cancer patients had less thrombophilic alterations (Δp 23%, IC 95% 12.5–34.5), but a four-fold higher risk of thrombotic recurrence (RR 3.97, IC 95% 2.52–6.25). Patients with immunotherapy and DOAC were 11, followed up for 9.5 months on average and all affected with NSCLC (adenocarcinoma for 80% of cases). 72.7% of them was treated with edoxaban. No patients belonging to this subgroup had some kind of bleeding and only one had a VTE episode after having started the DOAC therapy. Two patients (18.2%), whose VTE anamnesis was negative, had their first episode during immunotherapy. Since the beginning of the antineoplastic treatment, the VTE development time was on average 6.3 months (IC 95% 1.03–11.60). No variations in the blood parameters were observed between the tumor diagnosis and the thromboembolic one. No risk factors for VTE episodes during immunotherapy were identified. Conclusions It appears that DOAC do not cause bleeding and prevent eventual thrombotic recurrence during immunotherapy, during which the risk seems to be higher. In the future, the topic will need the presence of control groups and higher sample numbers for a better statistical meaning.

Background. Sebbene le più recenti linee guida raccomandino l’utilizzo degli anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC) nel trattamento e nella profilassi del tromboembolismo venoso (TEV) in pazienti con cancro, la sicurezza e l’efficacia di questi farmaci in rapporto a specifici tumori e a specifiche terapie antineoplastiche sono ancora sconosciute. Un recente studio condotto a Vienna sembra inoltre indicare che la terapia con inibitori dei checkpoint immunitari sia asso-ciata a un maggior rischio trombotico, suggerendo la necessità di una profilassi antitrombotica in pazienti selezionati. Obiettivi. Questa Tesi ha l’obiettivo di descrivere le principali caratteristiche di una coorte di pazienti seguita per episodi di TEV dalla SCDU di Medicina Interna a Indirizzo Ematologico dell’AOU San Luigi Gonzaga. La collaborazione con la SSD di Oncologia Polmonare ha inoltre permesso di indagare un sottogruppo di pazienti con Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) in trattamento con immunoterapia e DOAC, al fine sia di ricercare interferenze tra i due tipi di terapia sia di confrontare la nostra esperienza con quanto riportato dai colleghi austriaci. Metodi. Da ottobre 2018 a gennaio 2021 i pazienti che si sono presentati presso gli ambulatori di Medicina Interna per pregresso tromboembolismo venoso e i pazienti che sono stati inviati dalla struttura di oncologia per sopraggiunto evento trombotico o revisione terapeutica sono stati inseriti all’interno di un registro. Sono state annotate informazioni di tipo anamnestico, clinico, laboratoristico-strumentale e terapeutico, e al termine della raccolta sono state analizzate in modo retrospettivo. Risultati. Nella coorte, costituita da 241 pazienti, in totale gli eventi sono stati 297, composti per il 54,8% da trombosi venose profonde (TVP) e per il 42,9% da embolie polmonari (EP). L’88,8% della coorte ha avuto l’episodio tromboembolico in corso di patologia neoplastica e nel 75% dei casi la trombosi è avvenuta entro i 30 mesi dalla diagnosi di tumore. Le entità tu-morali più frequenti sono state il tumore al polmone (51,7%) e i tumori del sangue (16,9%). Il 25,3% è risultato trombofilico perlopiù per mutazioni in eterozigosi a carico del fattore V di Leiden. I pazienti con cancro hanno avuto meno alterazioni trombofiliche (Δp 23%, IC 95% 12,5–34,5) ma un rischio di recidiva trombotica maggiore di 4 volte (RR 3,97, IC 95% 2,52–6,25). I pazienti in immunoterapia e DOAC sono stati 11, sono stati seguiti mediamente per 9,5 mesi ed erano tutti affetti da NSCLC (nell’80%, adenocarcinoma). Sono stati trattati nel 72,7% dei casi con edoxaban. Di questo sottogruppo nessun paziente ha avuto sanguinamenti di alcun tipo e solo un paziente ha avuto un episodio di TEV dopo l’inizio della terapia con DOAC. Due pazienti (18,2%) la cui anamnesi di TEV era negativa hanno avuto il loro primo episodio in immunoterapia. Dall’inizio del trattamento antineoplastico, il tempo di sviluppo di TEV è stato in media di 6,3 mesi (IC 95% 1,03–11,60). Non sono state osservate variazioni nei parametri ematici dalla diagnosi di tumore a quella tromboembolica. Non sono stati identificati fattori di rischio per episodi TEV in corso di immunoterapia. Conclusioni. Sembra che i non provochino sanguinamenti e prevengano eventuali recidive di trombosi in immunoterapia, durante la quale il rischio appare aumentato. L’argomento richiederà in futuro la presenza di gruppi di controllo e numerosità più alte per una maggiore significatività.