Background: Intrauterine fetal death is a dramatic event for the parties involved and can cause medico-legal disputes or hypothesis of crime by medical staff involved: with the progress of medicine there has in fact been an increase in litigation against obstetricians and gynecologists. The forensic pathologist has the task of defining the cause of the event and providing useful elements to establish any responsibility on the part of the health professionals. Sometimes it is not possible to determine a certain cause of death with some negative consequences both from a psychological point of view for the parties and for medico-legal issues. Objectives: Placental and/or cordonal disease is the most frequent cause of intrauterine death, after unexplained deaths, although in clinical practice interpretation of placental and cordonal findings is difficult. The aim of the study is to define the role of macro-microscopic examination of the placenta and the umbilical cord to determine the causes of intrauterine fetal death. The purpose is to examine the incidence of placental pathology as a direct cause of death, but also the presence of some secondary lesions of uncertain significance, which cannot determine the death of the fetus, but may be suggestive of unfavourable endouterine environment. Methods: For this retrospective study, 526 cases of intrauterine fetal death, autopsied at Sant’Anna hospital of Turin between 1 January 2015 and 31 December 2019, were examined. These were divided according to gestational age, following two different classifications, plus neonatal deaths, in four categories. The groups were then classified according to direct placental or cordonal cause, at least one secondary or not specific alteration in the placenta/umbilical cord and other cause of death without any of these lesions. Results: Among 526 cases, 208 (39%) show a certain cause from placental/cordonal pathology, 124 (24%) secondary alterations of uncertain significance of placenta or umbilical cord, 194 (37%) other cause of death. Of the deaths occurred prenatally, 71% have at least a placental or cordonal alteration, while among the neonatal deaths, 23% (p-value<0,01). In the first two trimesters of pregnancy the main cause of death from direct placental/cord pathology was found to be placental infection, with 63 total cases, while in the third trimester pathologies of vascular origin, with 61 cases (p-value<0,01). Conclusions: Considering the results of the study and the literature, it is essential for the forensic pathology to carry out a careful examination of the placenta and the umbilical cord in cases of intrauterine fetal death, both for the high incidence of placental/cordonal pathologies as a direct cause of death and for the presence of secondary alterations of uncertain significance. Sometimes placental examination is difficult to interpret, so the role of these alterations and their correlation with maternal-fetal pathology has to be investigated in future studies. The main placental cause of intrauterine fetal death in the first two trimesters is placental infection; other causes with high incidence are placental abruption, vascular pathologies (maternal and fetal malperfusione, flow obstruction, placental and cordonal thrombosis, retroplacental hematomas, placental insufficiency) and defective implantation. Advanced maternal age (>35 yo) is an important risk factor for pregnancy. All the results obtained should be considered in relation to a successful pregnancy control group.
Background: La morte in utero è un evento drammatico per i soggetti coinvolti e può talvolta innescare un contenzioso medico-legale o un’ipotesi di reato nei confronti del personale sanitario coinvolto nella vicenda: con il progresso della medicina si è infatti osservato un aumento delle cause nei confronti di ostetriche e ginecologi. Il patologo forense ha il compito di definire correttamente la causa dell’evento verificatosi e fornire elementi utili a stabilire l’eventuale responsabilità da parte dei sanitari. Talvolta non è però possibile determinare una causa certa di morte e ciò ha dei risvolti negativi sia dal punto di vista psicologico per i soggetti coinvolti, sia medico-legale. Obiettivo: La patologia placentare e/o cordonale rappresenta la causa più frequente di morte endouterina, dopo le morti inspiegate, seppur nella pratica clinica l’interpretazione del significato di alcune lesioni risulti complessa. Obiettivo dello studio è definire il ruolo dell’esame macro-microscopico della placenta e del cordone ombelicale nella determinazione delle cause di morte endouterina fetale. Lo scopo è esaminare l’incidenza della patologia placentare come causa diretta di morte, ma anche la presenza di eventuali alterazioni secondarie/di significato incerto, non tali da determinare la morte del feto, ma che possano essere indicative di ambiente endouterino non favorevole. Metodi: Sono stati esaminati in maniera retrospettiva 526 casi di morte endouterina fetale sottoposti a esame autoptico presso l’ospedale Sant’Anna di Torino tra il 1° gennaio 2015 e il 31° dicembre 2019. Questi sono stati suddivisi per età gestazionale, seguendo due diverse classificazioni, più le morti neonatali, in quattro categorie. I gruppi così ottenuti sono stati poi classificati in base a causa placentare o cordonale diretta, presenza di almeno un’alterazione secondaria/aspecifica a livello di placenta e/o cordone e altra causa senza alcuna alterazione di placenta/cordone. Risultati: Dei 526 casi considerati, 208 (39%) mostrano una causa certa da patologia placentare/cordonale, 124 (24%) alterazioni secondarie/di significato incerto di placenta o cordone, 194 (37%) altra causa di morte senza alcuna alterazione. Tra le morti neonatali il 23% presenta almeno alterazioni di placenta/cordone, mentre tra le morti prenatali il 71% (p-value<0,01). Considerando la causa più frequente di patologia placentare/cordonale diretta, nei primi due trimestri di gravidanza questa è risultata essere l’infezione placentare, con 63 casi totali, mentre nel terzo trimestre patologie di origine vascolare, con 61 casi (p-value<0,01). Conclusioni: Presi in considerazione i risultati dello studio e la letteratura, si può affermare che sia indispensabile, da parte del patologo forense, procedere a un attento esame della placenta e dei suoi annessi nei casi di morte endouterina fetale, sia per l’elevata incidenza della patologia placentare/cordonale come causa diretta di morte, sia per la presenza di alterazioni secondarie/di significato incerto. Non sempre l’esame placentare è però di facile interpretazione, dunque andrà approfondito, in studi futuri, il ruolo in particolare delle alterazioni di significato incerto e della loro eventuale correlazione con la patologia materno-fetale. La causa placentare di morte endouterina più frequente nei primi due trimestri è l’infezione; altre cause a elevata incidenza sono il distacco di placenta, le patologie vascolari (malperfusione materna e fetale, ostruzione flusso, trombosi placentare e cordonale, ematomi retroplacentari, insufficienza placentare) e il difettoso impianto. Inoltre, l’età materna avanzata (>35 anni) è un importante fattore di rischio per la gravidanza. Tutti i risultati ottenuti andrebbero considerati in relazione a un gruppo di controllo di gravidanze a buon esito.
Il ruolo dell’esame macroscopico e microscopico della placenta e del cordone ombelicale nei casi di morte endouterina fetale in ambito patologico e forense
ABENANTE, BARBARA
2020/2021
Abstract
Background: La morte in utero è un evento drammatico per i soggetti coinvolti e può talvolta innescare un contenzioso medico-legale o un’ipotesi di reato nei confronti del personale sanitario coinvolto nella vicenda: con il progresso della medicina si è infatti osservato un aumento delle cause nei confronti di ostetriche e ginecologi. Il patologo forense ha il compito di definire correttamente la causa dell’evento verificatosi e fornire elementi utili a stabilire l’eventuale responsabilità da parte dei sanitari. Talvolta non è però possibile determinare una causa certa di morte e ciò ha dei risvolti negativi sia dal punto di vista psicologico per i soggetti coinvolti, sia medico-legale. Obiettivo: La patologia placentare e/o cordonale rappresenta la causa più frequente di morte endouterina, dopo le morti inspiegate, seppur nella pratica clinica l’interpretazione del significato di alcune lesioni risulti complessa. Obiettivo dello studio è definire il ruolo dell’esame macro-microscopico della placenta e del cordone ombelicale nella determinazione delle cause di morte endouterina fetale. Lo scopo è esaminare l’incidenza della patologia placentare come causa diretta di morte, ma anche la presenza di eventuali alterazioni secondarie/di significato incerto, non tali da determinare la morte del feto, ma che possano essere indicative di ambiente endouterino non favorevole. Metodi: Sono stati esaminati in maniera retrospettiva 526 casi di morte endouterina fetale sottoposti a esame autoptico presso l’ospedale Sant’Anna di Torino tra il 1° gennaio 2015 e il 31° dicembre 2019. Questi sono stati suddivisi per età gestazionale, seguendo due diverse classificazioni, più le morti neonatali, in quattro categorie. I gruppi così ottenuti sono stati poi classificati in base a causa placentare o cordonale diretta, presenza di almeno un’alterazione secondaria/aspecifica a livello di placenta e/o cordone e altra causa senza alcuna alterazione di placenta/cordone. Risultati: Dei 526 casi considerati, 208 (39%) mostrano una causa certa da patologia placentare/cordonale, 124 (24%) alterazioni secondarie/di significato incerto di placenta o cordone, 194 (37%) altra causa di morte senza alcuna alterazione. Tra le morti neonatali il 23% presenta almeno alterazioni di placenta/cordone, mentre tra le morti prenatali il 71% (p-value<0,01). Considerando la causa più frequente di patologia placentare/cordonale diretta, nei primi due trimestri di gravidanza questa è risultata essere l’infezione placentare, con 63 casi totali, mentre nel terzo trimestre patologie di origine vascolare, con 61 casi (p-value<0,01). Conclusioni: Presi in considerazione i risultati dello studio e la letteratura, si può affermare che sia indispensabile, da parte del patologo forense, procedere a un attento esame della placenta e dei suoi annessi nei casi di morte endouterina fetale, sia per l’elevata incidenza della patologia placentare/cordonale come causa diretta di morte, sia per la presenza di alterazioni secondarie/di significato incerto. Non sempre l’esame placentare è però di facile interpretazione, dunque andrà approfondito, in studi futuri, il ruolo in particolare delle alterazioni di significato incerto e della loro eventuale correlazione con la patologia materno-fetale. La causa placentare di morte endouterina più frequente nei primi due trimestri è l’infezione; altre cause a elevata incidenza sono il distacco di placenta, le patologie vascolari (malperfusione materna e fetale, ostruzione flusso, trombosi placentare e cordonale, ematomi retroplacentari, insufficienza placentare) e il difettoso impianto. Inoltre, l’età materna avanzata (>35 anni) è un importante fattore di rischio per la gravidanza. Tutti i risultati ottenuti andrebbero considerati in relazione a un gruppo di controllo di gravidanze a buon esito.| File | Dimensione | Formato | |
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https://hdl.handle.net/20.500.14240/1267