Gestione della terapia anticoagulante nelle pazienti portatrici di protesi valvolari cardiache meccaniche in gravidanza

BACKGROUND: the management of pregnant women with mechanical heart valves is very challenging, due to their anticoagulant therapy. Pregnancy also represents a state of hypercoagulability, therefore, taking the therapy is absolutely essential, despite the maternal and fetal bleeding complications that may occur. OBJECTIVE: we have set ourselves the goal of confirming that our clinical conduct complied with the ESC 2018 guidelines regarding anticoagulant treatment throughout pregnancy, the choice of timing and delivery methods for patients with mechanical heart valves. We then compared the maternal and fetal outcomes in terms of complications in the vaginal deliveries and in the group of caesarean sections, in order to confirm the best possible management of this group of patients at risk. METHODS: The 17 pregnancies of the 12 patients with mechanical heart valves followed at the "Heart Disease and Pregnancy" Multisciplinary Outpatient Clinic of the University Clinic of the Sant'Anna Hospital in Turin, expert center for pregnancy and cardiac disease, were analyzed. Here, the Heart team, made up of multiple specialists, follows the patients from the preconception phase to the puerperium, periodically assessing their clinical condition from an obstetric and cardiological point of view and adapting her therapy. The data collected, concern the baseline characteristics of patients, the treatment followed, the way of childbirth and any complications that have arisen. RESULTS: in 13 pregnancies, due to its potential embryotoxicity, the therapy based on vitamin K antagonists (VKA) was replaced with low molecular weight heparin (LMWH) in the first trimester. In the remaining 4, since the women were taking a dosage of warfarin considered safe for the fetus (<5mg/day), by virtue of its greater antithrombotic efficacy, VKA therapy was continued, as recommended by the ESC 2018 guidelines. VKA therapy was resumed in all patients from approximately 13 to 35 weeks, except for one who always took LMWH due to poor compliance. In the last few weeks, all patients have been switched to LMWH therapy, except for 2 cases who switched directly to unfractionated heparin (UFH) close to delivery. Heparin therapy doesn’t pass the placental barrier and allows the restoration of the correct state of coagulation of the fetus, reducing the haemorrhagic risk at birth. A total of 5 miscarriage, 1 therapeutic abortion, 5 vaginal deliveries and 6 caesarean sections were recorded. Complications related to anticoagulant therapy occurred during pregnancy (2 episodes of valve thrombosis in the early second trimester), at the time of delivery (1 case of late postpartum haemorrhage between the vaginal deliveries, 3 cases of hematoma and 1 case of haemoperitoneum between caesarean sections) and in the puerperium (1 case of valve thrombosis and 1 conspicuous bleeding from exo-endocervical polyp). The haemorrhagic complications of caesarean sections were not only more numerous but also more severe, with recourse to transfusions and in one case to an emergency hysterectomy. CONCLUSIONS: There are unequivocal relationships between the occurrence of complications and the anticoagulant therapy taken by the patients. Therefore it is extremely important to carry out a careful monitoring and a personalization of it. Carrying out vaginal delivery is confirmed to be associated with a lower rate of maternal and neonatal complications. Anticoagulant therapy isn’t an indication for caesarean section, on the contrary it amplifies the bleeding complications; in conclusion the vaginal delivery should be considered the gold standard approach also in this high risk group of patients.

INTRODUZIONE: la gestione delle donne portatrici di protesi valvolari cardiache meccaniche in gravidanza è assai complessa, a causa dell’assunzione della terapia anticoagulante. La gravidanza rappresenta uno stato di ipercoagulabilità per cui tale trattamento risulta quanto mai imprescindibile, nonostante il potenziale sviluppo di complicanze emorragiche materne e fetali. OBIETTIVI: confermare la conformità della nostra condotta clinica rispetto alle linee guida di riferimento (ESC 2018), in merito al trattamento anticoagulante durante la gravidanza ed al timing e alla modalità del parto; analizzare gli esiti materni e neonatali in termini di complicanze e confrontarli tra i parti vaginali ed i tagli cesarei, al fine di poter individuare la miglior gestione clinico-terapeutica per questo gruppo di pazienti a rischio. METODI: sono state analizzate le 17 gravidanze delle 12 pazienti portatrici di protesi valvolari cardiache meccaniche seguite presso l’Ambulatorio Multisciplinare “Cardiopatie e Gravidanza”, della Clinica Universitaria dell’Ospedale Sant’Anna di Torino, Centro di III livello. Qui, l’Heart team, composto da molteplici specialisti, segue la paziente dalla fase preconcezionale al puerperio, valutandone periodicamente la condizione clinica dal punto di vista ostetrico e cardiologico, adeguandone la terapia. Sono stati raccolti dati riguardo le caratteristiche baseline delle pazienti, il trattamento seguito, la modalità del parto e le eventuali complicanze insorte. RISULTATI: in 13 gravidanze, a causa della sua potenziale embriotossicità, è stata sostituita la terapia a base di antagonisti della vitamina K (VKA) con l’eparina a basso peso molecolare (EBPM) nel I trimestre. Nelle 4 restanti, poiché le donne assumevano un dosaggio di warfarin considerato sicuro per il feto (<5mg/die), in virtù della sua maggior efficacia antitrombotica è stata proseguita la terapia con VKA, come raccomandato dalle linee guida ESC 2018. Dalla 13a alla 35a settimana circa è stata ripresa la terapia con VKA in tutte le pazienti, fatta eccezione per una che ha proseguito con l’EBPM a causa di scarsa compliance. Nelle ultime settimane hanno effettuato tutte lo switch alla terapia con EBPM, eccetto due in cui si è passati direttamente all’eparina non frazionata (UFH) endovenosa a ridosso del parto. La terapia eparinica, non passando la barriera placentare, consente il ripristino del corretto stato di coagulazione del feto, riducendone i rischi emorragici al parto. Complessivamente si sono registrati 5 aborti spontanei, 1 interruzione terapeutica di gravidanza (ITG), 5 parti vaginali e 6 tagli cesarei. Si sono verificate complicanze connesse alla terapia anticoagulante durante la gravidanza (2 episodi di trombosi valvolare a inizio II trimestre), al momento del parto (1 caso di emorragia post-partum tardiva tra i parti vaginali, 3 casi di ematoma e 1 caso di emoperitoneo tra i tagli cesarei) e nel puerperio (1 caso di trombosi valvolare e 1 sanguinamento cospicuo da polipo eso-endocervicale). Le complicanze emorragiche dei tagli cesarei sono state non solo più numerose ma anche più severe, con ricorso a trasfusioni ed in un caso ad un’isterectomia d’urgenza. CONCLUSIONI: sussistono inequivocabili relazioni tra la comparsa di complicanze materno-fetali e l’assunzione della terapia anticoagulante, per cui risulta di estrema importanza effettuare un attento monitoraggio e personalizzazione della stessa. L’espletamento del parto per via vaginale si conferma associato ad un minor tasso di complicanze materne e neonatali. La terapia anticoagulante non rappresenta affatto un’indicazione al taglio cesareo, ne amplifica anzi le complicanze emorragiche; il parto vaginale resta pertanto il gold standard anche in questo gruppo di pazienti a rischio.