BACKGROUND: Bronchiolitis is the most frequent lower airway infection and the leading cause of hospitalization in children <12 months of age, accounting for €100 million annually in Italy. Despite the frequency of bronchiolitis, its diagnosis and management remained variable and poorly defined until the American Academy of Pediatrics (AAP) publication of an evidence-based practice management guideline in 2014. OBJECTIVE: To assess adherence to the new guidelines, by studying both the overall population and the subpopulation including clinically frail subjects, and to evaluate the clinical impact of the new recommendations introduced by the guideline through the analysis of multiple clinical parameters (length of hospitalization, intubation rate, clinical patients’ condition at hospital admission and at 24-hour interval…). Using the same methods, some subpopulations that may have most benefited from the new guideline were analyzed. METHODS: We performed a retrospective study analyzing patients hospitalized in our Tertiary Care Center in Turin (Ospedale Infantile Regina Margherita) over ten years, five before and five after the introduction of the new 2014 AAP guideline: a total of 1606 patients were included, 859 from the first cohort (2008-2012, COHORT A), 747 from the second cohort (2016-2020, COHORT B). Patients with age ≤24 months at admission and discharge diagnosis of bronchiolitis were included in the study. RESULTS: Following the implementation of the guidelines, in COHORT B we observed a reduction in the use of chest x‐ray and blood analysis compared with the previous period (p<0.001); in accordance with new recommendations, we found a significant decrease in the use of bronchodilators, antibiotics and corticosteroids, concurrently with a significant increase in the administration of nebulized hypertonic saline solution (p>0.001). The only finding at odds with the guideline was a significant increase in the use of nebulized epinephrine. In the frail patients’ subpopulation overlapping data emerged. As for the clinical impact of the recommendations, we observed a significant increase in both Pediatric Intensive Care Unit (PICU) admissions and length of oxygen therapy and of stay, in association with more severe clinical conditions at admission in COHORT B; however, after 24 hours, patients in both cohorts reached the same level of clinical severity. In addition, analyzing the subpopulation of patients admitted to the PICU after 2014, there was a reduction in the rate of intubation (p=0.004), in the duration of oxygen therapy (p=0.012) and in PICU length of stay (p=0.462). CONCLUSIONS: Our data confirm the axiom "less is more": limiting the use of not clearly effective therapies and unnecessary tests, in accordance with the guidelines, does not worsen the outcome at 24 hours (same severity score at 24 hours was reached in both populations). Indeed, this approach is associated with a faster improvement of the general clinical condition. Appropriate use of new respiratory support systems (turned out to be crucial in PICU) is desirable to limit length of stay: this requires training of health personnel in order to acquire an efficient and focused approach to the rapid improvement of patients' conditions. The application of the AAP guidelines is associated with beneficial effects from a clinical perspective, representing a sustainable and also cost-effective practice, without sacrificing quality of care.
PREMESSA: La bronchiolite è l’infezione più frequente delle basse vie aeree e la prima causa di ospedalizzazione nei bambini di età <12 mesi, determinando una spesa di 100 milioni di euro annui in Italia. La gestione diagnostico-terapeutica della patologia è rimasta poco definita e uniforme sino alla pubblicazione delle nuove linee guida dell’American Academy of Pediatrics nel 2014. OBIETTIVO: È stata valutata primariamente l’aderenza alle nuove linee guida attraverso un’analisi sia della popolazione globale sia della sottopopolazione di soggetti clinicamente fragili. In secondo luogo, è stato indagato l’impatto clinico delle metodiche diagnostico-terapeutiche introdotte dalle linee guida, attraverso l’analisi di molteplici parametri clinici quali durata del ricovero, tasso di intubazione, condizioni cliniche dei pazienti all’accesso in ospedale e a distanza di 24 ore. Con le stesse modalità sono state analizzate alcune sottopopolazioni di pazienti su cui le nuove raccomandazioni potrebbero aver avuto un impatto significativo. METODI: Sono state esaminate retrospettivamente le cartelle cliniche di 1606 pazienti ricoverati per bronchiolite presso il reparto di Pediatria d’Urgenza dell’Ospedale Infantile Regina Margherita di Torino, nei due quinquenni 2008-2012 (COORTE A, 859 pazienti), antecedente all’introduzione delle linee guida del 2014, e 2016-2020 (COORTE B, 747 pazienti), periodo in cui tali raccomandazioni hanno avuto applicazione. Nello studio sono stati inclusi pazienti con età ≤24 mesi al momento del ricovero e diagnosi di dimissione di bronchiolite. RISULTATI: Nella COORTE B si è osservata una riduzione del ricorso alla radiografia toracica e agli esami ematochimici rispetto al periodo precedente (p<0.001); sempre in linea con le nuove raccomandazioni, si è rilevato un calo significativo nell’uso di broncodilatatori, antibiotici e corticosteroidi, contestualmente ad un aumento della somministrazione di aerosol con soluzione ipertonica (p>0,001). L’unico dato in contrasto con le linee guida è stato un incremento significativo del ricorso all’adrenalina inalatoria. Nella sottopopolazione di soggetti fragili sono emersi dati sovrapponibili. In relazione all’impatto clinico delle raccomandazioni, si è osservato un aumento significativo sia dei ricoveri in Terapia Intensiva Neonatale (TIN), sia della durata di ossigenoterapia e degenza totale, in associazione con condizioni cliniche all’ingresso più severe nella COORTE B; tuttavia, dopo 24 ore, i pazienti di entrambe le coorti hanno raggiunto il medesimo livello di gravità clinica. Studiando la sottopopolazione ricoverata in TIN dopo il 2014, si è assistito ad una riduzione del tasso di intubazione (p=0,004), della durata dell’ossigenoterapia (p=0,012) e del ricovero in TIN (p=0,462). CONCLUSIONI: Dai nostri dati emerge la conferma dell’assioma “less is more”: limitare l’uso di terapie non chiaramente efficaci e di esami non necessari, in accordo con le linee guida, non modifica sfavorevolmente l’outcome a 24 ore (medesimo score di gravità a 24 ore nelle due popolazioni) ma si associa ad un miglioramento più rapido del quadro generale. Per limitare la durata di degenza è auspicabile un uso appropriato dei nuovi sistemi di supporto respiratorio (rivelatisi determinanti in TIN), per i quali è necessaria un’adeguata formazione del personale sanitario per garantire un approccio terapeutico efficiente e mirato al miglioramento rapido delle condizioni dei pazienti. L’applicazione delle linee guida AAP si associa a effetti clinici, rappresentando una pratica sostenibile ed efficace anche in termini di costi di malattia e di risorse sanitarie, senza sacrificare la qualità dell’assistenza.
Analisi retrospettiva della gestione diagnostica e terapeutica della bronchiolite in un pronto soccorso pediatrico di II livello: impatto delle nuove linee guida AAP
IMBRIANO, VANESSA
2021/2022
Abstract
PREMESSA: La bronchiolite è l’infezione più frequente delle basse vie aeree e la prima causa di ospedalizzazione nei bambini di età <12 mesi, determinando una spesa di 100 milioni di euro annui in Italia. La gestione diagnostico-terapeutica della patologia è rimasta poco definita e uniforme sino alla pubblicazione delle nuove linee guida dell’American Academy of Pediatrics nel 2014. OBIETTIVO: È stata valutata primariamente l’aderenza alle nuove linee guida attraverso un’analisi sia della popolazione globale sia della sottopopolazione di soggetti clinicamente fragili. In secondo luogo, è stato indagato l’impatto clinico delle metodiche diagnostico-terapeutiche introdotte dalle linee guida, attraverso l’analisi di molteplici parametri clinici quali durata del ricovero, tasso di intubazione, condizioni cliniche dei pazienti all’accesso in ospedale e a distanza di 24 ore. Con le stesse modalità sono state analizzate alcune sottopopolazioni di pazienti su cui le nuove raccomandazioni potrebbero aver avuto un impatto significativo. METODI: Sono state esaminate retrospettivamente le cartelle cliniche di 1606 pazienti ricoverati per bronchiolite presso il reparto di Pediatria d’Urgenza dell’Ospedale Infantile Regina Margherita di Torino, nei due quinquenni 2008-2012 (COORTE A, 859 pazienti), antecedente all’introduzione delle linee guida del 2014, e 2016-2020 (COORTE B, 747 pazienti), periodo in cui tali raccomandazioni hanno avuto applicazione. Nello studio sono stati inclusi pazienti con età ≤24 mesi al momento del ricovero e diagnosi di dimissione di bronchiolite. RISULTATI: Nella COORTE B si è osservata una riduzione del ricorso alla radiografia toracica e agli esami ematochimici rispetto al periodo precedente (p<0.001); sempre in linea con le nuove raccomandazioni, si è rilevato un calo significativo nell’uso di broncodilatatori, antibiotici e corticosteroidi, contestualmente ad un aumento della somministrazione di aerosol con soluzione ipertonica (p>0,001). L’unico dato in contrasto con le linee guida è stato un incremento significativo del ricorso all’adrenalina inalatoria. Nella sottopopolazione di soggetti fragili sono emersi dati sovrapponibili. In relazione all’impatto clinico delle raccomandazioni, si è osservato un aumento significativo sia dei ricoveri in Terapia Intensiva Neonatale (TIN), sia della durata di ossigenoterapia e degenza totale, in associazione con condizioni cliniche all’ingresso più severe nella COORTE B; tuttavia, dopo 24 ore, i pazienti di entrambe le coorti hanno raggiunto il medesimo livello di gravità clinica. Studiando la sottopopolazione ricoverata in TIN dopo il 2014, si è assistito ad una riduzione del tasso di intubazione (p=0,004), della durata dell’ossigenoterapia (p=0,012) e del ricovero in TIN (p=0,462). CONCLUSIONI: Dai nostri dati emerge la conferma dell’assioma “less is more”: limitare l’uso di terapie non chiaramente efficaci e di esami non necessari, in accordo con le linee guida, non modifica sfavorevolmente l’outcome a 24 ore (medesimo score di gravità a 24 ore nelle due popolazioni) ma si associa ad un miglioramento più rapido del quadro generale. Per limitare la durata di degenza è auspicabile un uso appropriato dei nuovi sistemi di supporto respiratorio (rivelatisi determinanti in TIN), per i quali è necessaria un’adeguata formazione del personale sanitario per garantire un approccio terapeutico efficiente e mirato al miglioramento rapido delle condizioni dei pazienti. L’applicazione delle linee guida AAP si associa a effetti clinici, rappresentando una pratica sostenibile ed efficace anche in termini di costi di malattia e di risorse sanitarie, senza sacrificare la qualità dell’assistenza.| File | Dimensione | Formato | |
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impatto delle nuove linee guida AAP”
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