Doppia fluorescenza con Fluoresceina sodica e 5-ALA nelle recidive di HGG: quale tessuto è davvero tumorale?

TITLE: Double fluorescence using Sodium Fluorescein and 5-ALA in recurrent HGG: which tissue is really neoplastic? BACKGROUND AND AIMS: High-grade gliomas are the main CNS neoplasms and invariably recur within a few months of completing the first line of treatment. An early detection of recurrence and differentiation with Pseudoprogression (PsP) is critical for proper treatment. In surgery, the use of fluorophores to obtain a better EOR is essential, but in the case of recurrence their use is less clear. The purpose of the study is to evaluate how the combined use of 5-ALA and Sodium Fluorescein can help the neurosurgeon to better differentiate PD from PsP. METHODS: Eleven patients with relapse of HGG were enrolled and underwent surgery. The intervention was aided by the use of neuronavigation and 5-ALA and sodium Fluorescein, whose fluorescence patterns were observed with a Leica M530 OHX operating microscope (Leica Microsystems, Heerbrugg, Switzerland), equipped with filters at 400 nm and 560nm. The collected samples were sent to the pathologists, who were unaware of the fluorescence data. Samples were studied for neoplastic, infiltrating, or reactive / healthy tissue. The evaluation of the samples was given by two different pathologists simultaneously and the final result obtained by consensus. RESULTS: In the study (n = 51), the use of the two fluorophores identified 12 FS+ samples, of which 8.3% were histologically neoplastic, while 66.7% were composed of healthy tissue samples. /reactive; 15 5-ALA+ samples, of which 7 infiltrating and 5 tumor at histology. 3 samples with no fluorescence and 21 samples capturing both fluorophores, of which 61.9% were histologically neoplastic and there were no samples classified as healthy / reactive in this category. Despite the limited sample, attempts were made to estimate the sensitivity, sensitivity and PPV and NPV of the fluorophores, alone and in combination, in their use of detecting neoplastic tissue. 5-ALA has shown an higher specificity than FS and it also has an excellent PPV, especially in relation to the fluorescence intensity. The association of the two fluorophores increases the specificity and the PPV, in fact in our case series a difference was found between the “BOTH” group and the single fluorophores use in identifying the number of tumor samples (61.9% vs 33 ALA+ vs 8.3% FS+) . CONCLUSIONS: The use of the double fluorescence technique, thanks to the complementary characteristics of the two fluorophores, seems to be able to better identify tumor and infiltrating tissue and thus allow the surgeon to better define which tissue has to be removed.

TITOLO: Doppia fluorescenza con Fluoresceina sodica e 5-ALA nelle recidive di HGG: quale tessuto è davvero tumorale? BACKGROUND E OBIETTIVI: I gliomi di alto grado sono tra le principali neoplasie maligne del SNC e invariabilmente recidivano dopo pochi mesi dalla conclusione della prima linea di trattamento. La tempestiva individuazione della recidiva (PD) e la differenziazione con la pseudoprogressione (PsP) è fondamentale per un trattamento adeguato. Nella chirurgia l’utilizzo di fluorofori per ottenere una EOR migliore è stato fondamentale, ma nel caso della recidiva il loro utilizzo è meno chiaro. Lo scopo dello studio è valutare come l’utilizzo combinato di 5-ALA e della Fluoresceina Sodica (FS) possa aiutare il neurochirurgo a differenziare meglio PD da PsP. PAZIENTI E METODI: Sono stati arruolati 11 pazienti con recidiva di HGG che sono poi stati sottoposti ad intervento chirurgico. L’intervento è stato adiuvato dall’utilizzo di neuronavigazione e di 5-ALA e Fluoresceina sodica i cui pattern di fluorescenza sono stati osservati con microscopio operatorio Leica M530 OHX (Leica Microsystems, Heerbrugg, Switzerland), equipaggiato con filtri a 400 nm e 560 nm. I campioni prelevati sono stati inviati ai patologi, i quali non erano a conoscenza dei dati sulla fluorescenza. I campioni sono stati studiati alla ricerca di tessuto neoplastico, infiltrante o reattivo/sano. La valutazione dei preparati è stata data da due patologi diversi simultaneamente e il risultato finale ottenuto per consenso. RISULTATI: All’interno dello studio sono stati prelevati 51 campioni. L’utilizzo dei due fluorofori ha individuato 12 campioni FS+, di cui l’8,3% è risultato neoplastico all’istologico, mentre il 66,7% era composto da campioni di tessuto sano/reattivo; 15 campioni 5-ALA+ di cui 7 infiltranti e 5 tumorali; 3 campioni non presentanti fluorescenza e 21 campioni captanti entrambi i fluorofori, dei quali il 61,9% risultava neoplastico all’istologico e non ci sono stati campioni catalogati come sani/reattivi in questa categoria. Nonostante il campione limitato si è provato a stimare la sensibilità, sensitività e VPP e VPN dei fluorofori, da soli e in combinazione, nell’identificare il tessuto neoplastico. 5-ALA presenta una specificità maggiore rispetto alla FS e inoltre ha un ottimo VPP, soprattutto in relazione alla intensità di fluorescenza. L’associazione dei due fluorofori fa salire la specificità e il VPP, infatti nella nostra casistica si è trovata una differenza tra gruppo “BOTH” e i singoli fluorofori nell’identificare il numero di campioni tumorali (61,9% vs 33 ALA+ vs 8,3% FS+). CONCLUSIONI: L’utilizzo della tecnica di doppia fluorescenza, grazie alle caratteristiche complementari dei due fluorofori, sembra essere in grado di determinare una migliore identificazione del tessuto tumorale e infiltrante e permettere, quindi, al chirurgo di definire meglio quale tessuto sia tumorale all’interno del quadro confuso che si vede in una recidiva.