BACKGROUND: Hand transplantation, more technically known as hand and upper limb reconstruction using vascularized composite allotransplantation (HAUL-VCA), is the most common VCA performed to date, with roughly 150 upper limb transplantations in 100 patients to date in 45 centers worldwide since 1998. Hand transplantation is an alternative to a prosthesis in very small subset of upper limb amputees who are both physically and psychologically fit enough to undergo complex surgery and live with chronic immunosuppression and the potential complications associated with their use. This procedure opens up the prospect of a better quality of life for many amputees, offering them the only method of reconstruction that looks and functions like a normal hand, restoring strength and dexterity, sense of surroundings, feeling warm to the touch and healing itself when injured. However hand transplantation, which is not a life-saving procedure, is therefore a controversial concept with ethical implications that need careful consideration. OBJECTIVE: The aim of this study is to develop a short operating protocol for vascularized composite allotransplantation hand. METHODS: The hand transplant process involves the establishment of a multidisciplinary team made up of a network of reconstructive orthopedic microsurgeons, anesthesiologists, infectious disease specialists, transplant psychiatrists/psychologists, immunogenetists, neurologists, legal medicine doctors, physiatrist/physiotherapist. The organisational aspect is extremely important, as it is necessary to have a continuous coordination with the structures in charge of the donation and the organ transplant activities. The hand transplantation process consists of many key phases: donor and recipient selection, preoperative evaluation/preparation, technical execution of both the procurement and transplantation procedure, immunosuppressive therapy, postoperative rehabilitation and follow-up. RESULTS: Many advancements in VCA have taken place since the first hand transplantation was performed in Lyon 24 years ago: improved immunosuppression and innovative technologies, such as 3-dimensional printing and functional magnetic resonance imaging have shown more than satisfactory results both immunologically and functionally. The 2017 International Registry on Hand and Composite Tissue Allotransplantation (IRHCTT) reports reveal good levels of satisfaction with cosmetic, sensory, functional, and social outcomes after HAUL-VCA transplantation, providing quality of life enhancing treatment to patients placed under substantial burden of disease. CONCLUSIONS: Although significant progress has been made in upper extremity transplantation over the last 2 decades, many challenges remain such as establishing clear indications for patient selection; procurement logistics; minimizing immunosuppressive regimens to favor the risk-benefit ratio; standardizing outcome measures; establishing reliable protocols for monitoring, diagnosing, and managing rejection; and procuring reimbursement for the procedure. However, if the patient’s selection criteria are very rigid, hand transplantation remains an innovative solution that can greatly enhance the lives of well-selected amputees.
BACKGROUND: Il trapianto di mano, più tecnicamente noto come “hand and upper limb reconstruction using vascolarized composite allotransplantation” (HAUL-VCA), è l’allotrapianto composito vascolarizzato (VCA) più comunemente eseguito fino ad oggi, con circa 150 trapianti di arto superiore in 100 pazienti in 45 centri in tutto il mondo dal 1998. Il trapianto di mano rappresenta un'alternativa alla protesi in un sottoinsieme altamente selezionato di soggetti con amputazione dell'arto superiore che sono fisicamente e psicologicamente adatti a sottoporsi a un intervento chirurgico di estrema complessità e ad affrontare una terapia immunosoppressiva a lungo termine, con tutte le possibili complicanze correlate. Tale procedura apre a molti soggetti amputati la prospettiva di una migliore qualità della vita, offrendo loro l’unico metodo possibile per ricostruire una mano che sia anatomicamente e funzionalmente simile a quella originaria, in grado di ripristinare forza ed abilità, dotata di propriocezione, sensibilità termica e autoguarigione in caso di ferite. Tuttavia, essendo un intervento non salvavita, solleva una serie di questioni di natura etico-deontologica che devono essere attentamente prese in considerazione. OBIETTIVI: L’intento finale di questo studio è di elaborare una proposta di protocollo valido per la realizzazione dell’allotrapianto composito vascolarizzato di mano. METODI: Il processo di trapianto di mano prevede l'istituzione di un team multidisciplinare comprendente microchirurghi ricostruttivi ortopedici, anestesisti, specialisti in malattie infettive, psichiatri/psicologi dei trapianti, immunogenetisti, neurologi, medici legali, fisiatri/fisioterapisti. L’aspetto organizzativo riveste una importanza fondamentale, in quanto è necessario un coordinamento continuo con le strutture che sovrintendono l’attività di donazione e trapianto di organi. La procedura si compone di varie fasi chiave: la selezione del donatore e del ricevente, la valutazione/preparazione preoperatoria, l’esecuzione tecnica sia del prelievo che della procedura di trapianto, la terapia immunosoppressiva, la riabilitazione e il follow-up post-operatorio. RISULTATI: Molti progressi nel campo del VCA hanno avuto luogo da quando il primo trapianto di mano è stato eseguito a Lione 24 anni fa: il miglioramento della terapia immunosoppressiva e lo sviluppo di nuove tecnologie come la stampa tridimensionale e la risonanza magnetica funzionale hanno dato risultati estremamente incoraggianti sia dal punto di vista immunologico che del recupero funzionale. I rapporti dell’International Registry on Hand and Composite Tissue Allotransplantation (IRCHTT) del 2017 rivelano infatti buoni livelli di soddisfazione per i risultati estetici, sensoriali, funzionali e sociali dopo la realizzazione dell’ HAUL-VCA, dimostrando l’efficacia che questo tipo di intervento ha nel migliorare sensibilmente la qualità di vita dei soggetti amputati. CONCLUSIONI: Nonostante i successi ottenuti negli ultimi 20 anni, esistono ancora diverse criticità e sfide da superare: stabilire criteri chiari e univoci per la selezione dei pazienti; migliorare gli aspetti organizzativi e logistici; ridurre al minimo i regimi immunosoppressivi per favorire il rapporto rischio-beneficio; standardizzare i questionari che valutano il grado di soddisfazione e il miglioramento della qualità della vita dei pazienti trapiantati; stabilire protocolli affidabili per il monitoraggio, la diagnosi e il trattamento del rigetto; minimizzare il costo complessivo della procedura. Comunque, qualora i criteri di scelta dei pazienti candidati a questa procedura siano estremamente selettivi, il trapianto di mano rappresenta una valida soluzione terapeutica per amputazioni fortemente invalidanti, offrendo ai soggetti amputati la possibilità di migliorare significativamente la propria qualità di vita.
Proposta di protocollo operativo per allotrapianto composito vascolarizzato di mano
CASETTA, LORENZA
2020/2021
Abstract
BACKGROUND: Il trapianto di mano, più tecnicamente noto come “hand and upper limb reconstruction using vascolarized composite allotransplantation” (HAUL-VCA), è l’allotrapianto composito vascolarizzato (VCA) più comunemente eseguito fino ad oggi, con circa 150 trapianti di arto superiore in 100 pazienti in 45 centri in tutto il mondo dal 1998. Il trapianto di mano rappresenta un'alternativa alla protesi in un sottoinsieme altamente selezionato di soggetti con amputazione dell'arto superiore che sono fisicamente e psicologicamente adatti a sottoporsi a un intervento chirurgico di estrema complessità e ad affrontare una terapia immunosoppressiva a lungo termine, con tutte le possibili complicanze correlate. Tale procedura apre a molti soggetti amputati la prospettiva di una migliore qualità della vita, offrendo loro l’unico metodo possibile per ricostruire una mano che sia anatomicamente e funzionalmente simile a quella originaria, in grado di ripristinare forza ed abilità, dotata di propriocezione, sensibilità termica e autoguarigione in caso di ferite. Tuttavia, essendo un intervento non salvavita, solleva una serie di questioni di natura etico-deontologica che devono essere attentamente prese in considerazione. OBIETTIVI: L’intento finale di questo studio è di elaborare una proposta di protocollo valido per la realizzazione dell’allotrapianto composito vascolarizzato di mano. METODI: Il processo di trapianto di mano prevede l'istituzione di un team multidisciplinare comprendente microchirurghi ricostruttivi ortopedici, anestesisti, specialisti in malattie infettive, psichiatri/psicologi dei trapianti, immunogenetisti, neurologi, medici legali, fisiatri/fisioterapisti. L’aspetto organizzativo riveste una importanza fondamentale, in quanto è necessario un coordinamento continuo con le strutture che sovrintendono l’attività di donazione e trapianto di organi. La procedura si compone di varie fasi chiave: la selezione del donatore e del ricevente, la valutazione/preparazione preoperatoria, l’esecuzione tecnica sia del prelievo che della procedura di trapianto, la terapia immunosoppressiva, la riabilitazione e il follow-up post-operatorio. RISULTATI: Molti progressi nel campo del VCA hanno avuto luogo da quando il primo trapianto di mano è stato eseguito a Lione 24 anni fa: il miglioramento della terapia immunosoppressiva e lo sviluppo di nuove tecnologie come la stampa tridimensionale e la risonanza magnetica funzionale hanno dato risultati estremamente incoraggianti sia dal punto di vista immunologico che del recupero funzionale. I rapporti dell’International Registry on Hand and Composite Tissue Allotransplantation (IRCHTT) del 2017 rivelano infatti buoni livelli di soddisfazione per i risultati estetici, sensoriali, funzionali e sociali dopo la realizzazione dell’ HAUL-VCA, dimostrando l’efficacia che questo tipo di intervento ha nel migliorare sensibilmente la qualità di vita dei soggetti amputati. CONCLUSIONI: Nonostante i successi ottenuti negli ultimi 20 anni, esistono ancora diverse criticità e sfide da superare: stabilire criteri chiari e univoci per la selezione dei pazienti; migliorare gli aspetti organizzativi e logistici; ridurre al minimo i regimi immunosoppressivi per favorire il rapporto rischio-beneficio; standardizzare i questionari che valutano il grado di soddisfazione e il miglioramento della qualità della vita dei pazienti trapiantati; stabilire protocolli affidabili per il monitoraggio, la diagnosi e il trattamento del rigetto; minimizzare il costo complessivo della procedura. Comunque, qualora i criteri di scelta dei pazienti candidati a questa procedura siano estremamente selettivi, il trapianto di mano rappresenta una valida soluzione terapeutica per amputazioni fortemente invalidanti, offrendo ai soggetti amputati la possibilità di migliorare significativamente la propria qualità di vita.| File | Dimensione | Formato | |
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