Impatto prognostico della traiettoria del danno miocardico extra-valvolare nei pazienti con stenosi aortica severa sottoposti a sostituzione valvolare percutanea: risultati da un registro multicentrico internazionale

ABSTRACT Background. The early evolution of extravalvular cardiac damage following transcatheter aortic valve replacement (TAVR) as assessed by a previous validated score system remains unstudied. We sought to assess the patterns of early cardiac damage change among patients with severe aortic stenosis (AS) undergoing TAVR and its prognostic implications. Methods. The RECOVERY-TAVR is a multi-center, international retrospective registry including all consecutive patients undergoing TAVR in thirteen high-volume centers. All the enrolled patients with available paired echocardiography assessment pre- and post TAVR were included in this sub-analysis. Patients were categorized according to the extension of cardiac damage based on a previous published and validated classification (stage 0, no cardiac damage; stage 1, left ventricular damage; stage 2, left atrial or mitral valve damage; stage 3, pulmonary vasculature or tricuspid valve damage; and stage 4, right ventricular damage). The primary endpoint was a composite of all-cause mortality or first heart failure hospitalization at 1 year. The association of cardiac damage stage evaluated prior and following TAVR along with the staging evolution was assessed with multivariate Cox regression model (that include hemoglobin, NYHA class and max aortic valve gradient) for the primary outcome. Results. Of 1998 patients Included in the RECOVERY-TAVR registry, 892 patients with available paired echocardiography exams were finally included in this analysis (pre-TAVR assessment: 7 days of median prior to TAVR; post-TAVR assessment: 8 days of median post-TAVR). 63 (7.1%) had stage 0/1, 433 (48.2%) had stage 2, 235 (26.3%) had stage 3 and 161 (18%) had stage 4 myocardial damage. Pre-TAVR myocardial damage staging was associated with the primary outcome (Adj-HR for myocardial stage increase: HR 1.40, 95% CI 1.01 – 1.93). Following TAVR 274 (30.7%) patients experienced myocardial damage improvement and 161 (18.1%) myocardial damage worsening. Post-TAVR myocardial damage staging was more strongly associated with the primary outcome (HR 1.55, 95%CI 1.14 – 2.10) as compared to pre-TAVR assessment. Male Sex (p = 0.044) and post-procedural permanent pacemaker implantation (p = 0.044) was associated with myocardial damage worsening, while the use of a balloon-expandable valve (p = 0.011) was associated with myocardial damage improvement. Early myocardial damage worsening (HR 1.89, 95%CI 1.12 – 3.21), but not early myocardial damage improvement (HR 0.86, 95%CI 0.54 – 1.37) was associated with the primary outcome. Conclusion. In patients undergoing TAVR, the extent of extravalvular cardiac damage prior to and early after TAVR has an independent prognostic value while early myocardial damage worsening following TAVR portends a poor prognosis. Whether strategies to improve procedural success and treatments addressing extravalvular myocardial damage early following TAVR may improve outcomes has to be prospectively assessed.

ABSTRACT Background. L'evoluzione precoce del danno cardiaco extra-valvolare dopo l’intervento di sostituzione valvolare aortica transcatetere (TAVR), valutata attraverso un sistema di classificazione precedentemente validato, rimane ancora da studiare. Tramite questo lavoro abbiamo cercato di valutare i pattern di cambiamento del danno cardiaco precoce e le sue implicazioni prognostiche tra i pazienti con stenosi aortica severa (SA) sottoposti a TAVR. Metodi. Il RECOVERY-TAVR è un registro retrospettivo internazionale multicentrico che include i dati di pazienti sottoposti a TAVR provenienti da tredici centri ad alto volume. Tra tutti i pazienti arruolati, sono stati inclusi nello studio coloro per i quali era disponibile una valutazione ecocardiografica effettuata sia prima che dopo la TAVR. I pazienti sono stati classificati in base all'estensione del danno cardiaco, utilizzando una precedente classificazione già pubblicata e validata (stadio 0, assenza di danno cardiaco rilevabile; stadio 1, danno a carico del ventricolo sinistro; stadio 2, danno a carico dell’atrio sinistro o della valvola mitrale; stadio 3, danno a carico del circolo polmonare o della valvola tricuspide; stadio 4, disfunzione ventricolare destra). È stato considerato come endpoint primario un composito di mortalità per tutte le cause o prima ospedalizzazione per insufficienza cardiaca a 1 anno. L'associazione con l'outcome primario dello stadio di danno cardiaco valutato prima e dopo la TAVR, insieme all'evoluzione della stadiazione, è stata valutata con modelli di regressione di Cox multivariati (in un modello comprendente il valore di emoglobina, il grado di classe NYHA e il valore massimo del gradiente pressorio transvalvolare aortico). Risultati. Dei 1998 pazienti inclusi nel registro RECOVERY-TAVR, sono stati inclusi nella nostra analisi 892 pazienti di cui erano disponibili gli esami ecocardiografici accoppiati (valutazione pre-TAVR: mediana 7, IQR 2 – 40 giorni prima della TAVR; valutazione post-TAVR: mediana 8, IQR 6 – 38 giorni dopo la TAVR). Alla valutazione pre-TAVR: 63 (7,1%) pazienti erano in stadio 0/1, 433 (48,2%) pazienti erano in stadio 2, 235 (26,3%) erano in stadio 3 e 161 (18%) pazienti erano in stadio 4. La stadiazione del danno cardiaco pre-TAVR è risultata essere associata all'outcome primario (Adj-HR per aumento dello stadio di danno cardiaco: HR 1,40, IC 95% 1,01 – 1,93). Alla valutazione post-TAVR: 274 (30,7%) pazienti hanno manifestato un miglioramento del proprio stadio di danno cardiaco mentre 161 (18,1%) pazienti hanno manifestato un peggioramento. La stadiazione del danno cardiaco post-TAVR è risultata essere più fortemente associata all'outcome primario (HR 1,55, IC 95% 1,14 – 2,10) rispetto alla valutazione pre-TAVR. Il sesso maschile (p = 0,044) e l'impianto di pacemaker permanente post-procedurale (p = 0,044) sono stati associati al peggioramento del danno cardiaco, mentre l'uso di una valvola espandibile a palloncino (p = 0,011) è stato associato al miglioramento del danno cardiaco. Il peggioramento precoce del danno cardiaco (HR 1,89, IC 95% 1,12 – 3,21) è risultato essere correlato all'outcome primario mentre il miglioramento del danno cardiaco precoce no (HR 0,86, IC 95% 0,54 – 1,37). Conclusione. Nei pazienti sottoposti a TAVR, l'entità del danno cardiaco extra-valvolare valutato prima e subito dopo TAVR possiede un valore prognostico indipendente mentre il peggioramento del danno cardiaco precoce rilevato dopo TAVR è un predittore di prognosi sfavorevole. Risulta necessario valutare prospetticamente se le strategie attuabili per migliorare il successo procedurale così come i trattamenti volti ad agire sul danno cardiaco extra-valvolare precoce post-TAVR possano migliorare gli outcomes.