Prescrizione di anticoagulanti orali in anziani ospedalizzati con fibrillazione atriale

Introduction Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia diagnosed in clinical practice and 75% of patients with AF are over 65 years old. The main complication is cardioembolic ischemic stroke and so oral anticoagulant therapy (OAT) is essential. Aims The aims of this study are: 1) to evaluate OAT prescription in a clinically complex population such as hospitalized geriatric patients with AF; 2) to identify the predictive variables associated with OAT prescription/non-prescription at discharge; 3) to assess whether OAT prescription/non-prescription based on multidimensional geriatric assessment correctly identifies patients with little or no benefit from OAT due to a limited life expectancy. Materials and methods Observational retrospective cohort study that analyzed 475 patients discharged from the Geriatric department of AOU Città della Salute e della Scienza in Turin with primary or secondary diagnosis of AF in the three-year period 2019-2021. For each patient demographic and clinical information was collected by consulting the Hospital Discharge Form, and vital status was registered in May 2022. Results On the total sample (mean age 85.7 years, 49.7% ADL totally dependent, 74.9% IADL non-autonomous, 31.8% with moderate to severe cognitive impairment), 76.0% were discharged with OAT (60.0% direct oral anticoagulants [DOAC], 16.0% vitamin K antagonists). Variables associated with OAT non-prescription were paroxysmal AF, a low CHA2DS2-VASc, a high HAS-BLED score, poor kidney function, lower hemoglobin levels, poor autonomy in ADL and IADL. Predictive variables of OAT non-prescription at discharge in patients with known AF and OAT at admission and in patients with new finding AF, were substantially overlapping and represented by ADL total dependence and high HAS-BLED score. Median survival in patients discharged with OAT was significantly longer than in patients discharged without it (16 vs 9,7 months) with a 6-month survival of 80.7% in patients discharged with OAT and 57.3% in patients discharged without OAT. Discussion Compared to studies conducted in pre-DOAC era and in the early years after their introduction, this study found an increase in patients discharged with OAT. In the clinical choice of OAT prescription or non-prescription, are important not only thromboembolic and haemorrhagic risk, but also life expectancy estimated through multidimensional assessment of patient, which has been shown to be able to identify patients without OAT prescription benefits due to high short-term mortality. Conclusions The multidimensional assessment of the patient can represent a useful tool even outside the geriatric context to support the clinician in choosing the best therapeutic strategy in elderly patients with AF, identifying patients potentially at risk of inappropriate prescription of OAT.

Introduzione La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia cardiaca di più frequente riscontro nella pratica clinica e il 75% dei pazienti con FA ha più di 65 anni. La principale complicanza è l’ictus ischemico cardioembolico ed è dunque fondamentale la terapia anticoagulante orale (TAO). Scopo dello studio Gli obiettivi dello studio sono: 1) valutare la prescrizione di TAO in una popolazione clinicamente complessa come i pazienti geriatrici ospedalizzati con FA; 2) individuare le variabili predittive di prescrizione/non prescrizione di TAO alla dimissione; 3) valutare se la prescrizione/non prescrizione di TAO basata sulla valutazione geriatrica multidimensionale identifica correttamente i pazienti che in ragione di una limitata spettanza di vita derivano pochi o nessun beneficio dalla TAO. Materiali e metodi Studio osservazionale retrospettivo di coorte che ha analizzato 475 pazienti dimessi dal reparto di Geriatria dell’AOU Città della Salute e della Scienza di Torino con diagnosi primaria o secondaria di FA nel triennio 2019-2021. Per ogni paziente sono state raccolte informazioni demografiche e cliniche attraverso la consultazione delle Schede di Dimissione Ospedaliera, ed è stato registrato lo stato vitale a Maggio 2022. Risultati Considerata la coorte totale (età media 85,7 anni, 49,7% totalmente dipendente nelle ADL, 74,9% non autonomo nelle IADL, 31,8% con deterioramento cognitivo moderato-severo), il 76,0% è stato dimesso con TAO (60,0% anticoagulanti orali diretti [DOAC] - 16,0% antagonisti della vitamina K). Sono risultate associate alla non prescrizione di TAO: la FA parossistica, un basso CHA2DS2-VASc, un elevato punteggio HAS-BLED, una peggiore funzionalità renale, livelli minori di emoglobina, la scarsa autonomia nelle ADL e nelle IADL. Le variabili predittive di non prescrizione di TAO alla dimissione nei pazienti con FA nota in TAO all’entrata e nei pazienti con nuovo riscontro di FA, sono risultate sostanzialmente sovrapponibili e rappresentate dalla totale dipendenza nelle ADL e un elevato HAS-BLED. La sopravvivenza media nei pazienti dimessi con TAO si è dimostrata significativamente maggiore rispetto ai dimessi senza TAO (16 vs 9,7 mesi) con una sopravvivenza a 6 mesi dell’80,7% nei pazienti dimessi con TAO e del 57,3% nei pazienti dimessi senza TAO. Discussione Rispetto a studi condotti in epoca pre-DOAC e nei primi anni dopo la loro introduzione, in questo studio si è riscontrato un aumento dei pazienti dimessi con TAO. Nella scelta clinica di prescrizione o non prescrizione di TAO, sono risultati importanti non solo il rischio tromboembolico e quello emorragico, ma anche la spettanza di vita stimata attraverso la valutazione multidimensionale del paziente, che si è dimostrata efficace nell’individuare i pazienti nei quali la prescrizione di TAO non porterebbe benefici a causa dell’elevata mortalità a breve termine. Conclusioni La valutazione multidimensionale del paziente può rappresentare un utile strumento anche fuori dal contesto geriatrico per supportare il clinico nella scelta della migliore strategia terapeutica in pazienti anziani con FA, identificando i pazienti potenzialmente a rischio di prescrizione inappropriata di TAO.