IMPATTO DELLO STRAINING ADDOMINALE SUL RISCHIO DI RECIDIVA DOPO IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL PROLASSO VAGINALE

INTRODUCTION Straining to void is the need to make a muscular effort in order to initiate, maintain or improve the urinary stream, through an increase in abdominal pressure. This pattern of bladder emptying is frequently observed in women with pelvic organ prolapse causing urinary obstruction, to overcome the increased resistance to urine flow. However, frequent increases in abdominal pressure are themselves a risk factor for developing pelvic organ prolapse, and play a role in its recurrence after surgery. The aim of this study was to investigate the role of straining, identified at urodynamic study, in prolapse recurrence after surgical repair. MATERIALS AND METHODS We retrospectively reviewed a database of patients submitted to surgical repair of pelvic organ prolapse through vaginal hysterectomy followed by McCall culdoplasty and anterior vaginal wall repair in the Hospital Mauriziano Umberto I of Turin from 2007 to 2021. All patients underwent a preoperative urodynamic evaluation including a pressure-flow study performed after reduction of the prolapse by means of a vaginal pessary: straining was defined as an increases in abdominal pressure of at least 10 cmH2O over the baseline during bladder emptying. The patients underwent urogynecologic visits preoperatively and at 1 month, 3 months, 6 months and 12 months after surgery, and then they were submitted to yearly follow up. At each visit, the grading of the prolapse was evaluated through POP-Q system; recurrence was defined as the finding of a grade II or greater vaginal prolapse after surgery for anterior or central compartment. We collected relevant anamnestic data and baseline characteristics of prolapse in the two groups, and compared them by means of a two-tailed t-test for independent samples with unequal variances. Recurrence risk over time was evaluated by collecting the results of POP-Q evaluation during follow up visits in order to build a Kaplan-Meier estimator for each group and to analyze whether they differ for any of the pelvic compartments. RESULTS The study population incuded 59 women: 16 showed straining at preoperative urodynamic evaluation, whereas 43 had a normal bladder voiding. The two groups did not differ for the main anamnestic variables evaluated or for preoperative grading of prolapse. At follow up, anterior prolapse recurrence over time was significantly more frequent in women with straining when the two groups were compared by means of Kaplan-Meier estimators with a log-rank test (χ² 9.37, p 0.02). Just one patient had a central recurrence with no statistical significance. INTERPRETATION OF RESULTS The chronic use of straining, such as in constipation, is a well-known risk factor for development and recurrence of pelvic organ prolapse 1,2. The finding of straining even after prolapse reduction, during preoperative urodynamic study, might identify those women who have developed a constant habit to use of such a voiding pattern, due to chronic urinary obstruction; therefore, those patients might still keep on relying on straining to void after surgical repair, with an increased risk of prolapse recurrence. CONCLUSIONS Straining to void seems to increase the risk of anterior recurrence after surgical repair. Nevertheless, this pattern of bladder emptying, when identified at preoperative urodynamic evaluation, may be addressed by means of pelvic floor rehabilitation meant to correct this voiding habit; this might play a potential role in reducing the risk of future prolapse recurrence, which should be investigated in future prospective studies with larger populations.

INTRODUZIONE Lo straining addominale è la necessità di compiere uno sforzo muscolare per iniziare, mantenere o ottimizzare il flusso urinario, attraverso un aumento della pressione addominale. Questo modello di svuotamento vescicale è frequentemente osservato nelle donne con prolasso degli organi pelvici per superare l'aumentata resistenza al flusso urinario causata dalla condizione di ostruzione organica. Si ricordi che processi che portano a frequenti aumenti della pressione addominale sono un fattore di rischio per lo sviluppo del prolasso degli organi pelvici e svolgono un ruolo nella sua recidiva dopo l'intervento chirurgico. L’obiettivo di questo studio è quello di approfondire il ruolo dello straining addominale nella recidiva del prolasso dopo riparazione chirurgica. MATERIALI E METODI Sono state studiate retrospettivamente pazienti con prolasso degli organi pelvici sottoposte a isterectomia vaginale seguita da culdoplastica secondo McCall e colporrafia anteriore presso l'Ospedale Mauriziano Umberto I di Torino dal 2007 al 2021. Tutte le pazienti sono state sottoposte a valutazione urodinamica preoperatoria che includeva uno studio pressorio-flusso eseguito dopo riduzione del prolasso mediante pessario vaginale: lo straining è stato definito come un aumento della pressione addominale di almeno 10 cmH2O maggiore del valore basale durante la fase di svuotamento. Le pazienti sono state sottoposte a visite preoperatorie e di follow up a 1, 3, 6 e 12 mesi e successivamente annuali. Ad ogni visita è stato valutato il grading del prolasso attraverso il POP-Q; la recidiva è stata definita come il riscontro di un prolasso vaginale di grado II o maggiore dopo l'intervento chirurgico per il compartimento anteriore o centrale. Sono stati raccolti dati anamnestici e caratteristiche preoperatorie del prolasso nei due gruppi e sono stati confrontati mediante un test t a due code per campioni indipendenti con varianze disuguali. Il rischio di recidiva nel tempo è stato valutato attraverso il POP-Q durante le visite di follow-up per costruire una curva di Kaplan-Meier per ciascun gruppo e analizzare la presenza di differenze statisticamente significative. RISULTATI La popolazione in studio comprendeva 59 donne: 16 con straining alla valutazione urodinamica preoperatoria, mentre 43 senza straining. I due gruppi non differivano per le principali variabili anamnestiche o per il grading preoperatorio. Al follow-up, la recidiva del prolasso anteriore nel tempo era significativamente più frequente nelle donne con straining con la comparazione dei due gruppi mediante un test dei ranghi logaritmici (χ² 9.37, p 0.02). Solo una paziente ha presentato recidiva centrale rendendo non significativa l’analisi delle differenze tra i due gruppi. INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI L'uso cronico di straining, come nella stitichezza, è un noto fattore di rischio per lo sviluppo e la recidiva del prolasso degli organi pelvici. La presenza di straining anche dopo la riduzione del prolasso, durante lo studio urodinamico preoperatorio, può suggerire l'abitudine all'uso costante di tale pattern minzionale a causa dell'ostruzione urinaria cronica; pertanto, le pazienti identificate potrebbero continuare a usare il torchio addominale per urinare anche dopo la riparazione chirurgica, con un aumentato rischio di recidiva del prolasso. CONCLUSIONI Lo straining addominale sembra aumentare il rischio di recidiva anteriore dopo la riparazione chirurgica del prolasso degli organi pelvici. Tuttavia, se questo pattern di svuotamento venisse identificato alla valutazione urodinamica preoperatoria, si potrebbe utilizzare la riabilitazione del pavimento pelvico per correggere questa abitudine di svuotamento e ridurre il rischio di recidiva. A tal fine sarebbe auspicabile condurre ulteriori studi prospettici su popolazioni più ampie.