Imaging cerebrale in pazienti inviati a consulenza cardiologica per forame ovale pervio

BACKGROUND: The role of patent foramen ovale (PFO) in the genesis of "cryptogenic" stroke is widely debated. The mechanism linking PFO and stroke is being a paradoxical embolism, to establish the cause, one would need to recognize a venous embolic source, which is rarely done and perhaps inpractical. Clicical clues are even less useful. Several authors have described a neuroradiological MRI pattern to identify an embolic lesions, but the is no agreement and there are no widely accepted criteria. POPULATION AND METHODS: The hypothesis was tested on a series of 904 patients with PFO (mean age 47 years), who have performed neuroimaging because of 1) cerebrovascular accident (n = 545), 2) headache / migraine (n = 229) 3) other neurological symptoms (n = 90) 4) other non neurological conditions (n= 40). Lesions were classified as cortical, cerebellar, or located in the basal ganglia or white matter. Each patient was categorized according to only one type of lesion, in the following hierarchical order: cortical >cerebellar>basal ganglia>white matter. For the cortical and iuxtacortical (white matter lesions <1 cm from the cortex) the vascular territory involved was identified (anterior, middle, posterior cerebral artery) and categorized as single or multiple. A sample of 167 original studies were reviewed by a neurologist. In this subgroup cortical and iuxtacortical lesions were categorized according to the number and vascular territories as follows: 1) single 2) multiple in one vascular territory 3) multiple in multiple vascular territories. RESULTS: Lesions in the cortex, cerebellum and basal ganglia were present almost exclusively in patients with cerebrovascular accident (71% vs 8.3% in the other 3 groups, p <0.001). The white matter lesions were present in 19% of cerebrovascular accidents compared to 44.6% of the other three groups. 52% of patients with cortical lesions had other associated lesions. The cortical lesions were predominantly single, in a single vascular territory (mainly the middle cerebral artery). Iuxtacortical lesions instead were mainly multiple (in multiple vascular territories , mainly bilateral middle cerebral artery). Among the subcortical lesions, white matter hyperintensities were prevalent and correlated with age (> 55 years) and hypertension. CONCLUSIONS: in patients with FOP sent for stroke / TIA the prevalence of the cortical and cerebellar lesions gives support to an embolic mechanism as the cause.

PREMESSA: Il ruolo del forame ovale pervio (FOP) nella genesi dell'ictus "criptogenetico¿ è ad oggi molto dibattuto. Il meccanismo che lega FOP e ictus è l'embolia paradossa: per poter imputare il FOP sarebbe quindi necessario riconoscere una fonte emboligena nel distretto venoso. I limiti delle metodiche disponibili e gli scarsi risultati fino ad oggi ottenuti scoraggiano la routinaria ricerca di trombi venosi nella clinica. Si è quindi tentato di individuare delle caratteristiche cliniche che potessero aumentare la probabilità di correlare un ictus al FOP (score RoPE) ma anche su questo versante i risultati non sono conclusivi. Pertanto si è pensato di usare l'imaging cerebrale per ricercare un tipico pattern embolico che possa ricondurre la genesi dell' ictus al FOP. POPOLAZIONE E METODI: L'ipotesi è stata testata su una casistica di 904 pazienti con FOP (età media 47 anni), che hanno eseguito indagini neuroradiologiche per 1) accidenti cerebrovascolari (n=545) 2) cefalea/emicrania (n=229) 3) altri sintomi neurologici (n= 90) 4) sintomi non neurologici (=40). Le lesioni sono state classificate in corticali, cerebellari, gangli della base e sostanza bianca. Ad ogni paziente si è associata un solo tipo di lesione (nel caso di più lesioni presenti si è prevista una gerarchia). Delle lesioni corticali e iuxtacorticali (lesioni della sostanza bianca < 1cm dalla corteccia) è stato precisato il territorio vascolare coinvolto (arteria cerebrale anteriore, media, posteriore) e se singolo o multiplo. Di 167 si disponeva dell'esame completo che è stato rivisto con un neurologo esperto. Di questi pazienti si è individuata un' ulteriore sede (infarto striato-capsulare) e per le lesioni sottocorticali si è specificato se si trattava di iperintensità o lacune. Si sono inoltre segnalati gli spazi perivascolari dilatati. In questo sottogruppo le lesioni corticali e iuxtacorticali sono state divise in tre categorie sulla base del numero e dei territori vascolari: 1) singole 2) multiple in un solo territorio vascolare 3) multiple in più territori vascolari. RISULTATI: Le lesioni in sede corticale, cerebellare e dei gangli della base erano presenti quasi esclusivamente nei pazienti con accidenti cerebrovascolari (71% vs 8,3% negli altri 3 gruppi, p <0,001). Le lesioni della sostanza bianca erano presenti nel 19% degli accidenti cerebrovascolari rispetto al 44,6% degli altri 3 gruppi. Il 52% dei pazienti con lesioni corticali avevano altre lesioni associate. Le lesioni corticali sono prevalentemente singole, in un singolo territorio vascolare (prevalentemente la cerebrale media). Le lesioni iuxtacorticali invece sono prevalentemente multiple (in multipli territori vascolari- ACM bilaterale). Le lesioni sottocorticali sono prevalentemente iperintensità della sostanza bianca il cui numero correla con l'età (> 55 anni) e con l'ipertensione. CONCLUSIONI: In conclusione: la prevalenza della sede corticale e cerebellare (e gangli della base) delle lesioni riscontrate in pazienti con FOP inviati per ictus/TIA, ma non della sostanza bianca (ugualmente presente anche nei pazienti con altra diagnosi d'invio) dà supporto ad un meccanismo embolico quale causa delle lesioni stesse.