Introduzione e obiettivo: L’agire dell’infermiere è basato sul processo di nursing e
deve essere presente nella documentazione assistenziale; tuttavia, non sempre viene
esplicitato il ragionamento diagnostico, il processo decisionale e valutativo
dell’infermiere. Questa differenza emerge in particolar modo confrontando il modello
universitario adoperato per la pianificazione assistenziale e i modelli utilizzati negli
ambiti lavorativi. Lo studio osservazionale svolto all’interno di un contesto
extraospedaliero ha come obiettivo quello di facilitare l’applicazione e la
documentazione del ragionamento clinico infermieristico analizzando le modalità di
documentazione del processo di nursing utilizzate nel contesto di cura.
Materiali e metodi: È stato svolto un periodo di tirocinio osservazionale presso “Casa di
Cura Monteserrat - Caraglio”: nella prima parte osservativa sono state raccolte le
informazioni riguardo le caratteristiche degli utenti, l’organizzazione del contesto, la
documentazione presente e le modalità operative. Nella seconda parte dello stage sono
state analizzate 40 cartelle cliniche integrate di persone assistite ricoverate come
lungodegenza e CAVS. L’analisi delle cartelle è stata effettuata tramite lo sviluppo di
una griglia che segue i passaggi metodologici del processo di nursing, in modo da
evidenziare ciò che è stato documentato, in relazione a ciò è necessario documentare e le
criticità presenti nella cartella, attraverso l’utilizzo di codici colore.
Risultati: I risultati ottenuti evidenziano una documentazione del processo
infermieristico incompleta in relazione ai passaggi metodologici del ragionamento
clinico infermieristico. Le criticità sono presenti in ogni fase del processo di nursing, per
entrambe le tipologie di cartella, con alcune differenze tra lungodegenza e CAVS, la
quale risulta favorire l’identificazione e la programmazione di piani assistenziali
standard. I motivi possono essere la struttura della cartella, le variabili personali del
professionista, i tempi legati all’assistenza.
Conclusioni: Il lavoro svolto ha evidenziato quali sono gli aspetti che necessitano
un’implementazione all’interno della documentazione assistenziale, al fine di favorire la
presa in carico della persona, migliorare i livelli di assistenza ed aiutare lo studente
nell’apprendimento del processo di nursing.
Parole chiave: processo infermieristico, ragionamento clinico, documentazione
assistenziale.
Introduction and aim: Nursing care is based on the nursing process and must be
present in the care documentation; however, diagnostic reasoning, decision-making
and the nurse’s evaluation process are not always explained. This difference emerges
by comparing the university model used for care planning and the models used in the
working environments. The aim of the observational study conducted within an out?of-hospital context is to facilitate the application and documentation of clinical
nursing reasoning by analysing the methods of documentation of the nursing process
used in the context of care.
Methods: An observational internship was held at "Casa di Cura Monteserrat -
Caraglio": in the first period information was collected about the characteristics of
the patients, the organization of the context, the clinical documentation, and the
operating procedures. In the second part of the internship, 40 integrated medical
records of patients such as Long-Term Care and CAVS were analysed. The analysis
of the records was conducted through the development of a form that follows the
methodological steps of the nursing process, to highlight what has been documented,
in relation to what is necessary to document and the issues, using colour codes.
Results: The results show an incomplete documentation of the nursing process in
relation to the methodological steps of clinical nursing reasoning. The issues are
present in every phase of the nursing process, for both types of records, with some
differences between Long-Term Care and CAVS, which results better in the
identification and programming of standard care plans. The reasons may be the
medical record structure, the personal variables, the timing care related.
Conclusions: The work has highlighted the aspects that need to be implemented
within the care documentation, to facilitate the taking charge of the person, improve
levels of care and help the student in learning the nursing process.
Keywords: nursing process, clinical reasoning, care documentation.