La cardiomiopatia da accumulo di ferro è la principale causa di morte nei pazienti affetti da beta-talassemia major. È causata dall'eccessivo apporto di ferro con le trasfusioni, che depositandosi nei miociti ne causa la necrosi e sostituzione fibrosa. La terapia chelante può prevenire, ritardare o addirittura far regredire l'accumulo cardiaco, ma una volta che l'insufficienza cardiaca si manifesta la mortalità è del 50%. Poiché la RMN può quantificare il ferro depositato ma esprime un fattore di rischio e non un'evidenza di danno funzionale, e poiché i parametri ecocardiografici standard rimangono nella norma fino a fasi avanzate della cardiomiopatia, abbiamo deciso di valutare la capacità del Doppler Tissutale (TDI) nell'evidenziare disfunzioni contrattili regionali o dopo lo sforzo, per ricercare segni precoci di danno da ferro già evidenti o slatentizzabili dopo lo sforzo. Da gennaio a maggio 2011 abbiamo esaminato 42 pazienti consecutivi, affetti da beta-talassemia major provenienti dal centro microcitemie dell'ospedale San Luigi Gonzaga, in regolare trattamento trasfusionale e chelante. I criteri d'esclusione erano: segni clinici di scompenso cardiaco, ipertensione polmonare, aritmie, FE<55%, gravidanza, età <18 anni, ridotta capacità funzionale o dispnea da sforzo al 6MWT. I pazienti sono stati sottoposti a ecocardiogramma completo (parametri tradizionali e TDI) a riposo e dopo uno sforzo massimale (su letto-ergometro ER900, Ergoline-Germany, con protocollo di incremento di 25W ogni 2 min, fino ad esaurimento fisico o raggiunta dell'85% della frequenza cardiaca massimale). Nessuna informazione clinica è stata fornita al laboratorio di ecocardiografia fino a fine studio, per eseguire uno studio in cieco. Abbiamo inoltre esaminato 38 volontari sani senza alterazioni cardiache e sovrapponibili per sesso, peso ed età, sottoponendoli al medesimo protocollo. Tutti i partecipanti hanno rilasciato un consenso informato. Dal nostro studio sembrerebbe emergere una ridotta risposta allo sforzo delle fibre longitudinali del ventricolo sinistro, in assenza di iron overload alla RMN (38 pazienti avevano RMN normale). Quest'ultimo è un dato, a nostra conoscenza, non ancora emerso in letteratura. Ulteriori studi sono necessari per confermare se quest'anomalia sia un segno molto precoce di iniziale danno miocardico da ferro, e se come tale potrebbe condizionare le scelte clinico-terapeutiche. La funzione diastolica sn è normale in questo gruppo. A riposo tuttavia ci sono segni di un possibile inizio di disfunzione diastolica dx, con valori di E/A tricuspidalico minore nei pazienti con storia di accumulo cardiaco alla RMN rispetto a quelli senza e rispetto ai controlli sani, e un più lungo tempo di rilasciamento isovolumetrico del ventricolo dx. Ciò insieme alla PAPs maggiore nei talassemici, suggerisce che il circolo polmonare e il cuore dx siano coinvolti dalla patologia fin da fasi precoci, ancora totalmente subcliniche. Il tei index sn è risultato >0,47 nel 50% dei pazienti, il dx è >0,40 nel 32%. Conclusioni: Da questi primi dati noi concludiamo che la valutazione ecocardiografica sotto sforzo con TDI ¿ permettendo un'analisi più approfondita e mirata della funzione contrattile cardiaca ¿ può essere una tecnica non invasiva e ripetibile, per valutare pazienti con Talassemia Major asintomatici e senza segni o sintomi di insufficienza cardiaca. Il BNP non sembra dai nostri dati un marker utile in stadi così precoci di malattia.
Iron overload cardiomyopathy is the leading cause of death in patients with beta-thalassemia major. It is caused by the excessive intake of iron by transfusions. Iron enter in myocytes leading to necrosis and fibrous replacement. Chelation therapy can prevent, delay or even reverse the iron accumulation, but once overt heart failure mortality is 50%. Because MRI can quantify the iron deposited but shows a risk factor and not an evidence of functional impairment, and because the standard echocardiographic parameters remain normal until late, we decided to evaluate the ability of tissue Doppler imaging (TDI ) in highlighting regional contractile dysfunction, at rest and after maximal exercise. From January to May 2011 we examined 42 consecutive patients with beta-thalassemia major from the Microcythemia center of the San Luigi Gonzaga Hospital in regular transfusion and chelation treatment. The exclusion criteria were: clinical signs of heart failure, pulmonary hypertension, arrhythmias, EF <55%, pregnancy, age <18 years, reduced functional capacity or exertional dyspnea at 6MWT. Patients underwent complete echocardiography (traditional parameters and TDI) at rest and after a maximal exercise (on a bed ergometer ER900, Ergoline-Germany, with increase of 25W every 2 min until physical exhaustion or reached 85% of maximum heart rate). No clinical information was provided to sonographer until the end of the study, in order to perform a blinded study. We also examined 38 healthy volunteers without cardiac disease and comparable for sex, weight and age. All participants granted informed consent. Our study seems to show a reduced response to exercise of the longitudinal fibers of the left ventricle, in patients with beta thalassemia major without clinical signs of heart failure, with normal EF and without MRI-iron overload. This finding is not yet emerged in literature to our knowledge. Further investigations are warranted to confirm whether this anomaly can be a very early sign of the initial myocardial damage by iron, and if could influence the clinical and therapeutic choices. A follow-up with the same technique could also confirm the stabilization, the exacerbation or regression of that dysfunction, and therefore the response to therapy. The left diastolic function is normal, as expected in well-treated patients and in an early stage of iron overload cardiomyopathy. On the other hand we have seen at rest a possible right early diastolic dysfunction, with values of tricuspidal E/A lower in patients with a history of iron overload by MRI than those without and than healthy controls, and a longer isovolumetric relaxation time of the right ventricle. This fact, together with the higher PAPs in thalassemia major patients, suggests that the pulmonary circulation and right heart are also affected by the disease since the early stages, yet entirely subclinical. This aspect, which is also emerging from other work in literature, leads to a reconsideration of pulmonary hypertension and right heart function in these patients.
Conclusions: From our data we conclude that stress echocardiography with TDI may be a non-invasive and repeatable imaging technique to evaluate asymptomatic patients with thalassemia major and without clinical signs of heart failure. Based on the results of our study, BNP may not be an appropriate marker to detect early myocardial dysfunction in beta-TM patients.