Evaluation of the therapeutic appropriateness for elderly patients in the Emergency Department
Sebbene vi siano consistenti evidenze in letteratura medica sulla elevata prevalenza di inappropriatezze terapeutiche nell’anziano, le implicazioni cliniche ad esse associate in termini di eventi maggiori come ospedalizzazione e morte non sono state completamente definite. In particolare, vi sono pochi studi che hanno investigato la prevalenza delle inappropriatezze terapeutiche al momento dell’ammissione in Pronto Soccorso, e delle potenziali associazioni con l’evento indice che ha determinato l’ospedalizzazione. L’obiettivo primario dello studio è quello di valutare la prevalenza delle inappropriatezze terapeutiche in pazienti anziani afferenti presso il PS del nostro nosocomio. Obiettivi secondari sono 1) verificare la correlazione esistente tra inappropriatezze terapeutiche e motivo di accesso in PS; 2) verificare la correlazione tra inappropriatezze terapeutiche e prevalenza di delirium al momento dell’accesso in PS.
I dati sono stati raccolti su apposito Modulo di Raccolta Dati da due laureandi nell’area Triage del PS Molinette, dal gennaio 2019 al novembre dello stesso anno. Sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti di età =>70 anni consecutivamente afferenti al PS nel periodo di studio.
Nell’impossibilità di garantire una copertura h24 per la raccolta dati, l’arruolamento dei pazienti è stato preventivamente organizzato sia per quanto concerne il periodo dell’anno che per quanto riguarda il periodo della giornata analizzato. In particolare, si è impostata la raccolta dati un giorno a settimana alternando mattinate a pomeriggi.
Si sono poi sottoposte terapie, comorbilità e diagnosi di PS di 400 pazienti così reclutati, su un totale di 810, ad un Sistema Operativo, basato sul Sistema SENATOR, appositamente creato per valutare le inappropriatezze secondo le LG START/STOPP 2017 e BEERS Criteria 2019.
Il numero totale di inappropriatezze START/STOPP calcolate dal Sistema risulta essere 570 a fronte di 291 pazienti (72,75%) con almeno un’inappropriatezza START/STOPP in terapia. Queste si suddividono in 361 STOPP e 209 START. Le inappropriatezze STOPP più rappresentate risultano essere: FANS in ipertensione e/o SCC (81; 20.25%), Benzodiazepine per => 4 settimane (65; 16.25%), CardioASA senza vasculopatie SNC/periferiche in anamnesi (55; 13.75%) e PPI senza giustificato motivo (50; 12.50%). Le inappropriatezze START più rappresentate risultano, invece, essere: ASA o agente antipiastrinico in CAD e/o vasculopatia cerebrale (53; 13.25%) e bifosfonati e vitamina D e calcio in paziente in terapia steroidea cronica (26; 6.50%).
Dai criteri BEERS 2019 il Sistema ha calcolato 428 inappropriatezze a fronte di 262 pazienti (65.50%) con almeno una inappropriatezza BEERS. Le inappropriatezze BEERS che risultano più frequenti all’interno della popolazione studiata sono: PPI a qualunque dosaggio per =>8sett. (162; 40.50%), benzodiazepine (65; 16.25%) e NSAIDs senza PPI o misoprostolo in terapia (47; 11.75%).
Solo in 7 pazienti (1.75%) è stato possibile documentare un’associazione tra inappropriatezza terapeutica Beers e motivo dell’accesso in PS. Nella casistica esaminata 69 pazienti (17.25 %) sono risultati positivi allo screening per il delirium. Nella casistica generale 26 pazienti (6.5%) presentavano incongruenze terapeutiche associate a maggior rischio di delirium. Tuttavia, dei 69 pazienti con delirium, il 37.7% presentavano inappropriatezze terapeutiche associate ad un maggior rischio di delirium.
Si conferma, pertanto, l’ampia diffusione nella popolazione anziana oggetto dello studio di inappropriatezze terapeutiche, in particolare quelle riferite ad alcune specifiche classi farmaceutiche, quali Inibitori di Pompa Protonica, benzodiazepine e antiinfiammatori non steroidei.
Although there is substantial evidence in the medical literature on the high prevalence of therapeutic inappropriateness in the elderly, the clinical implications associated with them in terms of major events such as hospitalization and death have not been fully defined. In particular, there are few studies that have investigated the prevalence of therapeutic inappropriateness at the time of admission to the emergency room, and of potential associations with the index event that led to hospitalization. The primary objective of the study is to evaluate the prevalence of therapeutic inappropriateness in elderly patients afferent to the E.D. of our hospital. Secondary objectives are 1) to verify the correlation between therapeutic inappropriateness and reason for access in the ED; 2) verify the correlation between therapeutic inappropriateness and the prevalence of delirium at the time of access to the E.D.
The data was collected on a Data Collection Form by two undergraduates in the Triage area of the E.D. Molinette, Tourin, from January 2019 to November of the same year. All patients aged => 70 years consecutively afferent to the E.D. in the study period were included in the study. In the impossibility of guaranteeing 24-hour coverage for data collection, the enrollment of patients was organized in advance both for the period of the year and for the period of the day analyzed. In particular, data collection was set up one day a week, alternating mornings with afternoons.
Therapies, comorbidities and E.R. diagnosis of 400 patients thus recruited were then subjected to an Operating System, based on the SENATOR System, specifically created to evaluate the inappropriateness according to the LG START / STOPP 2017 and BEERS Criteria 2019.
The total number of START / STOPP inappropriateness calculated by the System is 570 compared to 291 patients (72.75%) with at least one START / STOPP inappropriateness in therapy. These are divided into 361 STOPP and 209 START. The most represented STOPP inappropriateness are: NSAIDs in hypertension and/or SCC (81; 20.25%), benzodiazepines for => 4 weeks (65; 16.25%), CardioASA without CNS/peripheral vascular disease in history (55; 13.75%) and PPI without clinical reason (50; 12.50%). The most represented START inappropriateness, on the other hand, are: ASA or antiplatelets agent in CAD and/or cerebral vasculopathy (53; 13.25%) and bisphosphonates and vitamin D and calcium in a patient on chronic steroid therapy (26; 6.50%).
From the BEERS 2019 criteria, the System calculated 428 inappropriateness compared to 262 patients (65.50%) with at least one BEERS inappropriateness. The BEERS inappropriateness that are more frequent within the population studied are: PPI at any dosage for => 8 weeks. (162; 40.50%), benzodiazepines (65; 16.25%) and NSAIDs without PPI or misoprostol on therapy (47; 11.75%).
Only in 7 patients (1.75%) was it possible to document an association between Beers therapeutic inappropriateness and reason for access to the E.D. In the series examined, 69 patients (17.25%) tested positive for delirium screening. In the general series, 26 patients (6.5%) had therapeutic inappropriateness associated with an increased risk of delirium. However, of the 69 patients with delirium, 37.7% had therapeutic inappropriateness associated with an increased risk of delirium.
Therefore, the wide spread in the elderly population subject to the study of therapeutic inappropriateness is confirmed, in particular those related to some specific pharmaceutical classes, such as Proton Pump Inhibitors, benzodiazepines and non-steroidal anti-inflammatory drugs.