Mid-term outcomes of mitral valve repair: micro - versus mini-invasive surgery.
L’insufficienza mitralica rappresenta la seconda valvulopatia più diffusa al mondo e il prolasso dei lembi ne costituisce la variante più frequente. Tale condizione conduce al trattamento chirurgico a “cuore aperto” che viene normalmente eseguito in sternotomia mediana e con l’ausilio della circolazione extracorporea. Nell’ultimo decennio la tecnica di plastica mitralica in mini-toracotomia destra (MICS) si è affermata come il gold standard nei centri di eccellenza. Negli ultimi anni sì è però anche dimostrata efficace l’utilizzo di una tecnica micro-invasiva (a cuore battente e senza l’ausilio della circolazione extracorporea) mediante plastica mitralica transventricolare (Neochord) in pazienti anziani e/o considerati ad alto rischio chirurgico.
Lo studio in esame confronta gli esiti a breve e medio termine di queste due tecniche (MICS vs Neochord).
Tutti i pazienti sono stati seguiti con follow up clinico ed ecocardiografico annuale.
Tra gennaio 2015 e maggio 2022, 423 pazienti sono stati sottoposti ad intervento sulla valvola mitrale per insufficienza severa da prolasso dello scallop centrale del lembo posteriore. Di questi, 355 sono stati sottoposti a MICS, 68 a Neochord. L’età media è di 65.211.8 (63.611.5 vs 78.89.1, p<.001) e i punteggi di rischio chirurgico secondo l’EuroSCORE additivo, logistico ed EuroSCORE II sono rispettivamente: 4.52.3 vs 6.42.3; 3.73.0% vs 6.24.2%; 1.31.2% vs 2.11.5%, tutti con differenza statisticamente significativa (p<.001). Considerando i risultati con le curve di Kaplan Meier la sopravvivenza è del 94.4% vs 76.5% (p<0.001), la recidiva di insufficienza mitralica severa è del 3.4% vs 18.5% (p=0.003) mentre la necessità di re-intervento è del 5.4% vs 10.3% (p=0.031). Il tempo di permanenza in terapia intensiva è di 1.41.8 vs 1.32.9 giorni (p=0.007); ore di intubazione 18.038.3 vs 15.951.9 (p<0.001) e giorni di degenza postoperatoria 7.55.6 vs 6.75.4 (p<0.001).
Per ovviare a questo bias di selezione dei pazienti tra i due gruppi è stato utilizzato il metodo statistico di estrazione casuale per evitare ingerenza da parte dello sperimentatore. Sono state eseguite due estrazioni per confermare i risultati. Pur permanendo differenze statisticamente significative in termini di età [66.3±11(1a estrazione) e 65.4±11.4 (2a estrazione) vs 78.8±9.1, p<0.001) e di rischio operatorio (EuroSCORE logistico 4.1±2.7% e 4.0±2.7% vs 6.2±4.2%, p<0.001) i risultati ottenuti sugli outcome non sono statisticamente significativi. Infatti, le curve di Kaplan Meier a cinque anni (MICS 1a e 2a estrazione vs Neochord) dimostrano: sopravvivenza del 89.6% e 91.7% vs 75.9% (p=0.31 e p=0.18); recidiva di insufficienza mitralica severa del 6.2% e 5.2% vs 18.5% (p=0.60 e p=0.62); necessità di re-intervento del 0 e 0 vs 11.1% (p=0.13 e p=0.14).
Si conferma invece che l’utilizzo della tecnica micro-invasiva riduce i giorni di permanenza in terapia intensiva (1.72.2 e 1.62.2 vs 1.32.9, p=0.003 e p=0.002), le ore di intubazione (21.451.0 e 22.051.1 vs 15.951.6, p<0.001 e p<0.001) e i giorni di degenza postoperatoria (8.68.3 e 8.58.3 vs 6.75.5 p=0.002 e p=0.001).
Questo studio dimostra che la plastica mitralica transventricolare a cuore battente può essere una valida alternativa in pazienti anziani e/o considerati ad elevato rischio chirurgico. Una popolazione più ampia e un follow-up più lungo sono necessari per stabilire a quale target di pazienti potrà essere raccomandata questa tecnica innovativa.
Mitral regurgitation is the second most common valve disease in the world, and leaflets prolapse flaps is the most frequent type. This condition leads to "open heart" surgical treatment which is normally performed via median sternotomy and with the support of extracorporeal circulation. In the last decade, the mitral valve repair technique through a right mini-thoracotomy (MICS) has established as the gold standard in centers of excellence. Lately, however, the use of a micro-invasive technique (beating heart without extracorporeal circulation) with the transventricular mitral valve repair (Neochord) has also proved effective in elderly patients and / or patients considered at high surgical risk.
This study compares the short and mid-term outcomes of these two techniques (MICS vs Neochord). All patients were followed-up with clinical and echocardiography every year. Between January 2015 and May 2022, 423 patients underwent mitral valve surgery for severe mitral regurgitation due to the prolapse of the central scallop of the posterior leaflet. Of these, 355 underwent MICS, 68 underwent Neochord. The average age is 65.2 11.8 (63.6 11.5 vs 78.8 9.1, p <.001) and the surgical risk scores according to the additive and logistic EuroSCORE and the EuroSCORE II are respectively: 4.52.3 vs 6.42.3; 3.73.0% vs 6.24.2%; 1.31.2% vs 2.11.5%; all with statistically significant difference (p <.001).
Considering the Kaplan Meier curves, survival is 94.4% vs 76.5% (p <0.001), recurrence of severe mitral regurgitation is 3.4% vs 18.5% (p = 0.003) while the need for re-intervention is 5.4% vs 10.3% (p = 0.031). The time spent in intensive care unit is 1.41.8 vs 1.32.9 days (p = 0.007); the hours of intubation 18.038.3 vs 15.951.9 (p <0.001) and the days of postoperative hospital stay 7.55.6 vs 6.75.4 (p <0.001).
To avoid the patient selection bias between the two groups and to avoid investigator interference, the random extraction statistical method was used. Two extractions were performed to confirm the results. While statistically significant differences persist in terms of age [66.3 ± 11 (1st extraction) and 65.4 ± 11.4 (2nd extraction) vs 78.8 ± 9.1, p <0.001] and operative risk (logistic EuroSCORE 4.1 ± 2.7% and 4.0 ± 2.7% vs 6.2 ± 4.2%, p <0.001), the postoperative are not statistically significant. Indeed, the five-year Kaplan Meier curves (MICS 1st and 2nd extraction vs Neochord) show: survival of 89.6% and 91.7% vs 75.9% (p = 0.31 and p=0.18); recurrence of severe mitral regurgitation of 6.2% and 5.2% vs 18.5% (p = 0.60 and p=0.62); need for re-intervention of 0 in both extraction vs 11.1% (p = 0.13 and p=0.14). It is however confirmed that the micro-invasive technique has reduced time spent in intensive care unit (1.72.2 and 1.62.2 vs 1.32.9 days, p=0.003 and p=0.002), hours of intubation (21.451 and 2251.1 vs 15.951.6, both p<0.001) and postoperative hospital stay (8.68.3 and 8.58.3 vs 6.75.5, p = 0.002 and p =0.001).
This study demonstrates that transventricular mitral valve repair with beating heart could be a valid option in elderly patients and / or patients considered at high surgical risk. Larger population and longer follow-up are needed to determine which target of patients this innovative technique may be suitable for.